Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
Reacties0

Autotransplantatie in de tandartspraktijk

Autotransplantatie is een onmisbare behandeloptie in de toolbox van de tandarts. Autotransplantatie maakt het mogelijk om met het parodontaal ligament van het getransplanteerde element een nieuw ophangapparaat te genereren, bijvoorbeeld als er sprake is van juveniele parodontitis, en het kan worden ingezet bij het vervangen van een element omdat deze niet goed is aangelegd of door trauma verloren is gegaan.

 


Behandeling autotransplantatie bij een 12-jarige patiënt door dr. Dick Barendregt, parodontoloog/implantoloog. Deze behandeling is binnenkort ‘live’ te volgen via TandartsPraktijk Academy Autotransplantatie bij Bohn Stafleu van Loghum. 

 

Herstel van verloren gegaan parodontaal steunweefsel is tot op heden lastig, zo niet onmogelijk te bereiken: voorkomen is daarom beter dan genezen. Screening van het parodontium is een cruciaal onderdeel van de jaarlijkse controle om zo eventuele parodontale problemen, zoals juveniele parodontitis, bij de (jeugdige) patiënten te voorkomen.

Door middel van autotransplantatie is het mogelijk om met het parodontaal ligament van het getransplanteerde element een nieuw ‘ophangapparaat‘ te genereren. Autotransplantatie kan ook worden uitgevoerd als een element moet worden vervangen omdat deze niet goed is aangelegd of wanneer deze door trauma verloren is gegaan.

Autotransplantatie is zeker niet nieuw, het wordt al vele jaren toegepast. In mei 1967 schreef Hovinga in Nederland al over autotransplantatie. De kans op succes bij deze vorm van behandeling is groot.

De keywords voor een geslaagde behandeling met behulp van autotransplantatie zijn:

Autotransplantatie als behandelmethode

Autotransplantatie is het (voorzichtig) chirurgisch verplaatsen van een element naar een plek in de kaak waar een element mist of niet meer te redden meer is. Met behulp van autotransplantatie is het mogelijk een element te vervangen door een ander element met een normaal parodontium dat meebeweegt met de ontwikkelingen van de kaak, eventueel nog te verplaatsen is en zelfs bot induceert. Het is mogelijk om een element met een intact parodontium te autotransplanteren: dit kan zowel bij een element met een open apex als bij een element met een afgevormde wortel.

 

1. Autotransplantatie bij juveniele parodontitis

Molaar-incisief parodontitis is een relatief zeldzame vorm van parodontitis die op jonge leeftijd voorkomt (juveniele parodontitis). Samen met de patiënt stilstaan bij de oorzaak van de problemen is het begin van de behandeling. Begrip van een eventuele ziekte draagt sterk bij aan de motivatie en de compliance van de patiënt. Soms is er (primair) sprake van een genetisch bepaalde gevoeligheid voor de ontwikkeling van parodontitis.

Klinisch waarneembaar: een niet-optimale mondhygiëne, lokaal forse ontstekingen met pockets, recessies, bloeden pusafvloed
Microbiologisch waarneembaar: verschuiving ten gunste van de paropathogenen
Röntgenologisch waarneembaar: botverlies

 

Subgingivaal scalen en planen

Het subgingivaal scalen en planen bij jonge patiënten met uitgebreide ontstekingen die niet in verhouding staan tot de hoeveelheid zichtbare etiologie in de vorm van plak en tandsteen, moet zeer voorzichtig en met veel gevoel worden uitgevoerd, want zij beschikken nog over veel regeneratievermogen. Het pocketepitheel is door het acute karakter van de ontsteking zeer losmazig en kan worden gezien als een kwetsbare open wond. Daardoor kan het makkelijk gebeuren om te ver apicaal te instrumenteren waarbij je nog gezond parodontaal ligament onnodig weghaalt. Instrumentatie is dan meer gericht op verstoring van de microflora en verwijdering van plak dan curettage van het worteloppervlak waarbij je met kracht tandsteen verwijdert.

Wanneer een element verloren is gegaan of wanneer de pocket- en furcatiediepte door parodontitis dusdanig zijn aangetast dat een element niet meer te redden is, dan kan gedacht worden aan autotransplantatie. Met behulp van autotransplantatie kan het parodontaal ligament van het (gezonde) getransplanteerde element worden gebruikt om een nieuw ophangapparaat te genereren op de plek van het verloren gegane element. Als de apices voor 2/3 deel zijn  afgevormd en open staan is dat het meest geschikte moment voor een autotransplantatie zonder endodontische restauratie bij jeugdigen.

 

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-020-0055-4/MediaObjects/12496_2020_55_Fig13_HTML.jpg

Element 48 met 2/3 afgevormde radix.

 

Orthodontistische krachten versnellen parodontitis

De orthodontische krachten versnellen het verloop van de parodontitis aanzienlijk. Daarom moet het parodontium ook bij de orthodontist aandacht krijgen. Een orthodontische behandeling kan in een jong gebit met parodontale problemen leiden tot extreem versneld verlies van aanhechting. De patiënt kan tot in lengte van dagen last hebben van de gevolgen. Herstel van verloren parodontaal weefsel begint bij ontstaan van nieuw parodontaal ligament en nieuw cement.

 

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-020-0055-4/MediaObjects/12496_2020_55_Fig1_HTML.jpg

Frontaanzicht bij intake patiënt (14 jaar) 2015. De diagnose was juveniele parodontitis gecompliceerd door orthodontische behandeling (molaar-incisief parodontitis).

Dus mocht een patiënt met juveniele parodontitis een beugel dragen, dan is het zaak om de patiënt zo snel mogelijk te verwijzen naar de orthodontist voor het elimineren van de tractie op de draad. De orthodontist kan een passieve ronde draad plaatsen, die tevens dienst kan doen als parodontale spalk. Naast het weghalen van de orthodontische krachten is het verder van belang om het gebit ontstekingsvrij te krijgen door middel van een klassieke parodontale initiële behandeling (ib), te weten: poetsinstructies, sub- en supragingivale reiniging in twee sessies afgesloten met de combikuur, een 6-weekse tussencontrole en een herbeoordeling na 3 maanden.

 

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-020-0055-4/MediaObjects/12496_2020_55_Fig4_HTML.jpg

OPT bij intake patiënt in 2015. Opmerkelijk is de enorme hoeveelheid botverlies bij de eerste molaren en de incisieven zowel in de onder- als in de bovenkaak.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-020-0055-4/MediaObjects/12496_2020_55_Fig5_HTML.jpg

Op de meegestuurde röntgensolo van de tandarts is gedetailleerd het extreme botverlies rondom de 31 en de 41 te zien: ‘met de tenen in het bot’.

Bij de herbeoordeling, bijvoorbeeld 3 maanden na de start van de ib moet de mate van ontsteking zijn afgenomen: een duidelijke reductie in pocketdiepte en bloedingsscore. Zo niet, dan kan een 3-maandelijkse nazorg, afronden van de orthodontische behandeling en evaluatie na 1 jaar worden georganiseerd.

 

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-020-0055-4/MediaObjects/12496_2020_55_Fig6_HTML.jpg

Frontaanzicht, 3 maanden na de ib. Er staat geen spanning meer op de draad; deze dient als parodontale spalk. Klinisch is het beeld aanzienlijk rustiger.

Agenesie

Is er sprake van aangeboren ontbrekende gebitselementen bij een kind? Dan is het belangrijk om het kind tijdig te verwijzen (tussen de 10 en 11 jaar) naar de orthodontist.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-019-0113-y/MediaObjects/12496_2019_113_Fig1_HTML.jpg

Mondfoto’s die door de verwijzend tandarts zijn meegestuurd om het probleem van storende diastemen 11-13 en 21-23 en het ontbreken van de 12 en 22 duidelijk te maken.

Resultaat na autotransplantatie

Na de autotransplantatie doet de natuur, als het goed is, zijn werk. Het verbroken maar gezonde parodontaal ligament van de autotransplantaten zorgt voor echt regeneratief herstel. De apices worden op hun nieuwe locatie afgevormd en zorgt voor een stevige verankering. Het gebitselement wordt door revascularisatie van het pulpaweefsel vitaal maar niet sensibel – gekenmerkt door obliteratie van de pulpakamer.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-020-0055-4/MediaObjects/12496_2020_55_Fig21_HTML.jpg

Eén jaar postoperatief solo 1e kwadrant: het parodontale ligament heeft bot aangetrokken en het oude botdefect volledig gevuld.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-020-0055-4/MediaObjects/12496_2020_55_Fig24_HTML.jpg

Eén jaar postoperatief solo 4e kwadrant.

 

2. Autotransplantatie bij (heftig) trauma

Het herstel na (ernstig) tandletsel vraagt veel creativiteit van de tandarts. Dit geldt ook bij de vervanging van aangeboren ontbrekende gebitselementen. Omdat het vaak om jonge patiënten gaat, is implantologie niet de aangewezen oplossing. Daarentegen biedt autotransplantatie in dergelijke gevallen veel voordelen omdat het gaat over lichaamseigen materiaal en een vitaal parodontaal ligament. Deze zeer succesvolle vervanging ondersteunt bovendien de groei van de kaak en gingiva.

Een verstandskies (M3) is vaak een overtollig en ook een a-functioneel element. In het geval dat een eerste molaar (M1) vanwege bijvoorbeeld resorptie of een afwijking geëxtraheerd moet worden, is het gunstig om de M3 naar de plek van de M1 te transplanteren. Hierbij geldt ook de open-apex regel. Een open apex is altijd voordelig omdat er dan  geen endodontische behandeling hoeft te worden uitgevoerd. Voorkeursleeftijd ligt tussen de 16 en 18 jaar: een goede start van de radix 2/3 of de furcatie moet gevormd zijn.

 

Intrusie

Bij een slag op de tand, kan deze geheel in de alveole gedrukt zijn. Het element is niet beweeglijk, is niet van plaats veranderd en er zijn geen cracks te bespeuren. Wanneer op het element wordt getikt of gedrukt, is er wel verhoogde gevoeligheid. Bovendien klinkt er een hoge metaaltoon als teken dat er nauw contact is met het bot en dat het ligamentum parodontale geplet is.

 

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-020-0062-5/MediaObjects/12496_2020_62_Fig1_HTML.jpg

Op de dag van het trauma is een OPT gemaakt waarop te zien is dat de 11 nog een open apex heeft maar al wel voor 4/5 is afgevormd. Veel spontane eruptie zal niet optreden. Doordat ook de radices van de 12 en 21 voor 80-90% zijn afgevormd, is door intrusie waarschijnlijk weinig schade aan deze elementen aangericht. Door de forse intrusie is het de vraag of de vaatzenuwstreng nog in intact is.

 

Extrusie

Bij deze verwonding is de tand deels uit de alveole (de tandkas) gekomen; de tand is gedeeltelijk verticaal verplaatst uit zijn tandholte. Vaak staat de tand ook (iets) meer naar voor of naar achter. Soms wordt dit verward met een wortelbreuk, maar een röntgenopname neemt alle twijfel weg.

Bij forse crowding kan gedacht worden aan extractie van het betreffende element en sluiten van de ruimte, of aan autotransplantatie van een premolaar om de crowding tegelijkertijd te kunnen oplossen.  Als chirurgische extrusie niet mogelijk is, of als belasting niet altijd te vermijden is, kan aan orthodontische extrusie worden gedacht. Voor de orthodontische extrusie is een goede samenwerking tussen de verschillende tandheelkundige disciplines een voorwaarde. Naast de kroon-wortelverhouding is de uiteindelijke esthetische uitkomst immers van groot belang.[Lees het artikel Chirurgische versus orthodontische extrusie]

 

 

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-020-0062-5/MediaObjects/12496_2020_62_Fig2_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-020-0062-5/MediaObjects/12496_2020_62_Fig3_HTML.jpg

2a-b Op deze foto’s is te zien dat ook de 21 een flinke klap heeft gekregen en naar lateraal is verplaatst. De dienstdoende tandarts in het buitenland besluit de 21 enigszins te reponeren en adviseert om bij terugkeer in Nederland contact op te nemen met de huistandarts. [Artikel Extruderen na trauma]

 

Verdwenen processus

Ook kan een door trauma volledig verdwenen processus (bot waarin de gebitselementen rusten) weer worden hersteld door autotransplantatie zonder ingewikkelde chirurgie. De volledig verdwenen processus kan dan weer terug worden verkregen door het getransplanteerde element te extruderen middels orthodontie. Door extrusie groeit het bot mee dankzij het parodontaal ligament.

Ankylose

Door (heftig) trauma kan het zijn dat er vervangingsresorptie optreedt en een voortand geëxtraheerd moet worden. Soms is daarbij sprake van ankylose: het element (tand of kies) heeft een directe verbinding met het kaakbot. Er is dan geen parodontaal ligament tussen het element en het kaakbot, zoals dit er in de gezonde situatie wel behoort te zijn. Het element heeft dan ook niet meer de fysiologische mobiliteit oftewel speling van een gezonde tand of kies. Het achtergebleven element kan heel lang worden. Dat is esthetisch niet fraai. Een voortand kan dan worden vervangen door een premolaar met autotransplantatie. Door deze autotransplantatietechniek kun je de gingiva weer op gelijk niveau krijgen.

Atraumatische chirurgie

Belangrijk is dat de chirurgie atraumatisch is, de extractietang mag de glazuurcement-grens niet beschadigen. Daarna wordt het donorelement opgemeten en weer voorzichtig teruggezet in de extractie-alveole. Dan kan worden gestart met de voorbereidingen van de donorlocatie. Wanneer een premolaar naar de plek van een incisief wordt getransplanteerd is de premolaar in bucco-palatinale positie breder. Een incisief is gemiddeld 7 mm en een premolaar gemiddeld 10 mm. Vaak moet de buccale lamel worden verwijderd omdat de premolaar anders niet past. Maar dankzij het parodontaal ligament is het adaptieve vermogen zo groot, dat dit zelden tot problemen leidt. Het getransplanteerde element wordt gefixeerd met een zogenoemde ‘Cortellini’ hechting en platte matras-lus eroverheen.

Na een periode van 6 weken kan de buccale knobbel van de premolaar worden uitgebouwd tot incisief. De opbouw moet staan in richting van de as element radix. Daarna start de orthodontische behandeling.

Het is belangrijk om het parodontaal ligament (PDL) niet te beschadigen tijdens het transplanteren. Daarom wordt er vaak een fractie groter geprepareerd. Door een ‘paselement’ te gebruiken van pmma kan de preparatie nauwkeurig gedaan worden zonder het PDL te beschadigen. Na chirurgie is de zachtweefselsluiting belangrijk. Na 3 en 6 weken vindt een controle plaats, gecombineerd met een mondhygiëne check en gebitsreiniging.

In sommige gevallen wordt gebruikgemaakt van een 3D-behandelplanning met ‘Cone Beam‘. Daarbij wordt de een afdruk gecombineerd met de beelden van de Cone Beam opname.

Autotransplantatie versus implantologie

In tegenstelling tot implantaten groeit een getransplanteerde tand of kies mee in harmonie met de rest van het gebit tijdens de verdere groei en ontwikkeling van de kaak. Er zijn langdurige observaties van autotransplantaties (> 40 jaar) voorhanden, waardoor al veel kennis over deze procedure is vergaard.

Het allerbelangrijkste wat autotransplantatie zo succesvol maakt, is het parodontaal ligament. Dit zorgt er namelijk voor dat tanden en kiezen meegroeien. Bij implantaten zie je dat het dento gingivale complex niet mee ontwikkelt bij het ouder worden. Er ontstaat vaak een step; de elementen op implantaten komen vaak in infrapositie te staan omdat het kaakbot daar niet mee ontwikkeld. Daarom moet je bij een patiënt van onder de 30 jaar goed nadenken of je überhaupt wel implantaten wil zetten. Misschien kan beter worden gekozen voor autotransplantatie omdat er dan sprake is van een parodontaal ligament. En dan is er dus geen probleem qua het dento gingivale complex.

Geschikte leeftijd voor autotransplantatie

Transplanteren kan op elke leeftijd. Op jonge leeftijd zijn de radices (tandwortels) nog niet afgevormd en daarom is een endodontische behandeling niet nodig. Wanneer de radices wel zijn afgevormd (afgevormde molaren) moet er voor transplanteren wel een endodontische behandeling worden uitgevoerd. Dan na 6 weken functioneel belasten om ankylose (directe verbinding met het kaakbot) te voorkomen.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-020-0055-4/MediaObjects/12496_2020_55_Fig13_HTML.jpg

Element 48 met 2/3 afgevormde radix.

De beste periode om over te gaan tot autotransplantatie is bij een radix afvorming van 2/3 tot 3/4 van de totale lengte, zo blijkt uit onderzoek van Andreasen (zie literatuurlijst). Een endodontische behandeling is dan niet nodig, je krijgt obliteratie van de pulpakamer — bij het langer voortduren van irritatie van de pulpa kan deze dentine gaan produceren. Dentine is het weefsel dat zich onder het glazuur van het gebitselement bevindt. De pulpa beschermt zich als het ware tegen lekkage (invasie van bacteriën); dit proces wordt obliteratie genoemd.

In tegenstelling tot implantologische behandelingen is primaire stabiliteit (bot) onbelangrijk bij autotransplantaties, het parodontaal ligament zorgt voor dit grote voordeel.

Succesvolle en voorspelbare behandeling

Uit meerdere onderzoeken en ook de praktijkresultaten uit de praktijk van Dick Barendregt in Rotterdam blijkt autotransplantatie een zeer succesvolle en voorspelbare behandeling te zijn met een slagingspercentage van ongeveer 93%. Als er ‘failures’ zijn, ontstaan deze vaak in het begin. Belangrijk is de belasting van het element na 6 weken.

Behandeloptie voor alle leeftijden

Geconcludeerd kan worden dat autotransplantatie van een element op elke leeftijd een behandeloptie is, en soms een betere optie dan plaatsing van een implantaat. De beste periode om over te gaan tot autotransplantatie is bij een radix afvorming van 2/3 tot 3/4 van de totale lengte, zo blijkt uit onderzoek (Andreasen et al.) omdat er dan geen endodontische behandeling nodig is.

Voordelen van autotransplantatie

  • Een hoog slagingspercentage, zelfs bij mogelijke complicaties, zoals een fractuur van een wortelpunt.
  • Goedkoop in vergelijking met implantologie of (uitgebreide) prothetiek.
  • Behoud van ligament en dus proprioceptie.
  • Het element kan verplaatst worden of migreert.
  • Omringende zachte weefsels vertonen een natuurlijker gedrag.
  • Behoud van interdentale papillen en betere esthetiek door geen verlies van de processus alveolaris.
  • Bovenal: het is een (lichaams)eigen element.

Eventuele complicaties bij autotransplantatie

  • In geval van pulpitis, moet een apexresectie worden uitgevoerd.
  • Soms groeit het getransplanteerde element te vast, waardoor het niet lukt om middels orthodontie het element in de juiste positie te brengen.

Voldoende evidence, geen RCT

Inmiddels is er genoeg evidence te krijgen voor de autotransplantatiebehandelingen, er zijn alleen (nog) geen Randomised Controlled Trials (RCT) beschikbaar.

 

Literatuur

  • Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L (eds.). Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth. Copenhagen: Blackwell Munksgaard, 2007.
  • Andreasen JO, Paulsen HU, Yu Z, Schwartz O. A long-term study of 370 autotransplanted premolars. Part III. Periodontal healing subsequent to transplantation. Eur J Orthod 1990; 12: 25-37.
  • Andreasen JO, Paulsen HU, Yu Z, Bayer T. A long-term study of 370 autotransplanted premolars. Part IV. Root development subsequent to transplantation. Eur J Orthod 1990; 12: 38-50.

 

Bron: TandartsPraktijk, lezing van dr. Dick Barendregt
Beeld: TandartsPraktijk en Dick Barendregt


Tip

Binnenkort verwacht: TandartsPraktijk Academy Autotransplantatie met dr. Dick Barendregt (parodontoloog/implantoloog)

De TandartsPraktijk Academy bestaat uit:

  • een Videotutorial
  • een E-learning
  • een Expertmeeting met parodontoloog/implantoloog dr. Dick Barendregt

Meer informatie over TandartsPraktijk Academy >>

 

Gerelateerde artikelen

 

Geef uw reactie

Om te kunnen reageren moet u ingelogd zijn. Heeft u nog geen account, maak dan hieronder een account aan. Lees ook de spelregels.