In 1995 werd de aanspraak op tandheelkundige zorg voor volwassen ziekenfondsverzekerden ingeperkt. De invoering van de zorgverzekeringswet in 2006, bracht daarin niet veel verandering: de meeste tandheelkundige zorg voor volwassenen zit niet in het basispakket. De discussie of mondzorg nu wel of niet in het basispakket moet, laait sindsdien met grote regelmaat op, met name in verkiezingstijd. Onderdeel van de discussie hierin is de vraag wat het effect van de maatregel is op het tandartsbezoek.

Voormalig minister Kuipers schreef in 2022 een brief naar de Tweede Kamer waarin hij stelde dat opname in het basispakket geen garantie is dat mensen wel naar de tandarts gaan. “Ook ten tijde van het ziekenfonds gingen er jaarlijks bijna 1 miljoen mensen niet naar de tandarts”, aldus de voormalig bewindsman. Nieuw onderzoek van Ziade Sarroukh, promovendus aan het Radboud UMC, laat zien dat dit simpelweg niet klopt.

CBS-data

Sarroukh analyseerde CBS-data over tandartsbezoek tussen 1981 en 2019 en vergeleek groepen die direct door de hervormingen geraakt werden (ziekenfondsverzekerden en volwassenen) met groepen die buiten schot bleven (18-minners en particulier verzekerden). Wat blijkt? Na 1995, toen curatieve mondzorg uit het basispakket verdween, zakte het tandartsbezoek structureel. Ziekenfondsverzekerden bezochten de tandarts 3,5 procentpunt minder vaak en de trend zette zich in de jaren erna door met een daling van 0,6 procentpunt per jaar. Ook bij jongvolwassenen (20 tot 45 jaar) viel een duidelijke terugval te zien.

Effect

Opmerkelijk genoeg gold dat niet voor de tweede hervorming in 2004, toen ook preventieve zorg, waaronder controles en tandsteenverwijdering, uit het pakket verdween. Daar vond Sarroukh nauwelijks een effect. “Een mogelijke verklaring is dat veel mensen al verzekerd waren voor controles, of deze zelf betalen. Aan de andere kant zijn er kwetsbare groepen die vaak al niet naar de controles gingen en dit dus ook na 2004 niet deden. In beide groepen zou je daarom geen effect meten.” De onderzoeker waarschuwt wel dat de data na 2004 beperkter zijn. Omdat het onderscheid tussen particulier en publiek verzekerden in 2006 verdween, zijn er minder waarnemingen om harde conclusies op te baseren. Toch is het opvallend dat juist de eerste hervorming in 1995 zo’n duidelijke impact had, en de tweede ingreep nauwelijks sporen naliet.

Feitelijk onjuist

Met andere woorden: de bewering dat de hervormingen geen effect hadden, is feitelijk onjuist. Het effect was er wel degelijk – en vooral de eerste ingreep in 1995 heeft blijvende sporen nagelaten in het tandartsbezoek. Maar waarom blijven beleidsmakers, ondanks de data, volhouden dat de hervormingen geen invloed hebben gehad? Waarom keert dit argument steeds terug in het politieke debat? Hier helpt een tweede studie van Sarroukh (2024) om het bredere plaatje te begrijpen. In dat onderzoek, naar de politieke economie van mondzorgbeleid in Europa, wordt duidelijk dat Nederland geen uitzondering is. Mondzorg blijkt in veel landen een domein waar beleid zelden fundamenteel verandert. In plaats van grote hervormingen zien we stapsgewijze veranderingen: een subsidie hier voor kwetsbare groepen, een uitbreiding daar voor kinderen. Maar de grote systemische keuze – mondzorg stevig verankeren in publieke zorgstelsels – blijft vrijwel overal uit.

Oorzaken

Dat heeft meerdere oorzaken. Politieke prikkels spelen een rol: de inherente drang om bij het publiek te scoren. Sarroukh: “In de complexe beleids- en politieke werkelijkheid gebeurt dat vaak door makkelijke oplossingen te kiezen. Wanneer de politiek dan te maken krijgt met sterke beroepsgroepen en een gebrek aan bewijs binnen de bureaucratische logica, ontstaat het trechter-effect: mondzorg krijgt dan minder snel prioriteit en wanneer er wel aandacht voor is, blijft het vaak bij stapsgewijze veranderingen. Er ontstaat een soort evenwicht tussen de beperkte middelen en kennis aan de publieke kant en een private sector die wel oké is met de huidige situatie.” Sarroukh stelt: “Je kunt je afvragen of de mondzorg destijds wel een eerlijke kans heeft gekregen. Is er wel scherp gekeken naar wat mondzorg oplevert in een mensenleven ten opzichte van wat het kost?” Deze discussie leeft vandaag de dag veel meer, mede doordat veel wetenschappelijk onderzoek laat zien dat de staat van het gebit een grote invloed op de totale gezondheid kan geven. Ook kan een slecht gebit het zelfvertrouwen schaden, waardoor iemand een grote mentale ballast met zich meedraagt. Daarnaast speelt er een bureaucratische logica: beleid wordt vaak gelegitimeerd via cijfers over kosteneffectiviteit. Voor mondzorg ontbreken veel van die cijfers, bijvoorbeeld over de maatschappelijke baten van preventie. Daardoor kiezen beleidsmakers liever voor kleine, zichtbare maatregelen in plaats van een ingrijpende stelselwijziging waarvan de baten moeilijker te becijferen zijn. Sarroukh zegt: “Eerste stap is onderzoek naar wat mondzorg toevoegt aan de kwaliteit van leven van de patiënt. Daar moet nog meer data over komen.”

Beleidsstilstand

Ten slotte is er vaak sprake van beleidsstilstand: beslissingen uit het verleden bepalen in hoge mate wat in het heden mogelijk is. Mondzorg werd in de jaren negentig al bestempeld als een individuele verantwoordelijkheid. Dat etiket blijft hardnekkig kleven. De hervorming van 2004 illustreert dit mechanisme goed. Op papier was het een ingreep van formaat – het schrappen van preventieve mondzorg uit het pakket – maar de effecten bleven beperkt. De markt had zich inmiddels aangepast: aanvullende verzekeringen en eigen betalingen vingen de gevolgen grotendeels op. Daarmee bleef de structurele scheiding tussen mondzorg en de rest van de zorg intact. Enerzijds tonen de cijfers onmiskenbaar aan dat dekking wél uitmaakt: de hervorming van 1995 leidde tot een duidelijke daling in tandartsbezoek. Anderzijds laat de politieke analyse zien waarom dat decennialang ontkend kon worden: mondzorgbeleid is bij uitstek een terrein van kleine stapjes, pragmatische aanpassingen en het in stand houden van de status quo. Het resultaat is een paradox. Mondzorg is enerzijds een cruciale factor in gezondheid en ongelijkheid, maar anderzijds nog steeds grotendeels een private verantwoordelijkheid. Politici kunnen zich verschuilen achter het argument dat ‘de dekking geen verschil maakt’, terwijl de wetenschap inmiddels het tegendeel aantoont. Juist nu mondzorg in aanloop naar de verkiezingen weer een groter politiek thema wordt, is dat een ongemakkelijke waarheid.

Internationaal perspectief

Ook buiten Nederland zien we dat mondzorg vaak half in en half buiten de publieke sfeer valt. In Duitsland bijvoorbeeld bestaat een basisdekking voor noodzakelijke zorg, maar wordt veel aanvullende zorg via private verzekeringen geregeld. In het Verenigd Koninkrijk kent de NHS wel tandzorg, maar lange wachttijden en beperkte capaciteit maken dat private zorg floreert. In Finland liet uitbreiding van publieke dekking juist een duidelijke stijging in tandartsbezoek zien. In de VS steeg het gebruik na uitbreiding van Medicaid. Meer weten? Download dat hier het wetenschappelijke artikel, gepubliceerd in het Journal of Dental Research.