Een 66-jarige vrouw komt op consult met een al maanden aanwezige pijnklacht in het eerste kwadrant. De pijn begon enkele maanden geleden met gevoeligheid bij koude. De pijn bij koude is in de loop der tijd toegenomen. In eerste instantie was er alleen pijn bij ijskoude dranken, maar patiënte ervaart op dit moment ook een heftige pijn bij het contact met kraanwater. Warmte geeft geen klachten. Met kauwen ervaart zij echter zo nu en dan wat klachten. Het lijkt alsof er een bepaalde plek van de kies is de pijnlijk is wanneer zij op harde dingen dichtbijt.
Geschiedenis
Uit de tandheelkundige geschiedenis blijkt dat het element 16 in het verleden gerestaureerd is geweest met een occlusale amalgaamrestauratie. Deze restauratie is ongeveer 20 jaar geleden vervangen voor de huidige composietrestauratie. Bij verdere navraag blijkt patiënte al meerdere elementen kwijt te zijn geraakt door verticale wortelfracturen. Patiënte is bekend met parafuncties en wordt bijna iedere nacht wakker van de hoofdpijn. Er is geen dentaal letsel bekend.
Klinisch onderzoek
Klinisch is er een disto-occlusale composietrestauratie met een matige aansluiting (afbeelding 1). Er lopen duidelijk waarneembare breuklijnen over zowel de mesiale als de distale randlijst. Ook is er een fractuurlijn palatinaal te zien die richting gingiva doorloopt. Er zijn geen verdiepte pockets en er zijn recent geen behandelingen uitgevoerd aan element 16 of aan een van de buurelementen. Element 16 reageert positief op koude, een reactie die heftig maar kortstondig is. Er zijn geen bijzonderheden bij percussie of palpatie. Bij het gebruik van de Tooth Slooth (Professional Results, VS) (afbeelding 2). worden alle knobbels afzonderlijk getest. Eerst wordt het contralaterale element getest. Dit wordt gedaan om te bekijken hoe een ‘normaal’ element reageert en om de patiënte te laten wennen aan het gebruik van de Tooth Slooth.
De mesiobuccale en de distobuccale knobbels reageren heftig op loslaten bij het gebruik van de Tooth Slooth. De mesiale, palatinale en distopalatinale knobbels geven geen bijzonderheden. Röntgenologisch waren er geen periapicale afwijkingen waarneembaar.
Diagnose
Ik diagnosticeerde een reversibele pulpitis ten gevolge van een cracked tooth. Daarbij diagnosticeerde ik TMD-gerelateerde problematiek en is patiënte doorverwezen naar de gnatholoog.
Behandeling
Onder anesthesie is het element ongeveer 2 mm verlaagd. Na verlaging van de knobbels was er een duidelijke fractuurlijn zichtbaar (afbeelding 3a-b). Deze liep vanuit de mesiale randlijst naar de distale randlijst. Het element is voorzien van een knobbeloverkappende restauratie (afbeelding 4).
Vervolg
Patiënte is twee weken nagenoeg klachtenvrij geweest. Daarna nam de pijn echter toe en werd het element ook percussiepijnlijk en ervoer patiënte spontane pijn.
Conclusie
De knobbeloverkappende restauratie was niet afdoende om een irreversibele pulptitis, en daarmee de ontstane parodontitis apicalis te voorkomen. Vermoedelijk is de breuklijn verder richting pulpa gegaan. Er is een endodontische behandeling gestart.
Belangrijk is om voorafgaand aan de behandeling met de patiënt goed te communiceren dat het verloop van de breuklijn niet te voorspellen is. We kunnen van buitenaf niet zien hoe diep en hoe ver de breuklijn richting pulpa loopt. Ook is niet te voorspellen hoe de breuklijn zich zal gedragen na een eventuele knobbeloverkappende restauratie of een endodontische behandeling.
Als het element nog een normale snelle pijnscheut geeft bij koude en er is geen spontane pijn, dan is een knobbeloverkappende restauratie nog mogelijk. Het kan echter voorkomen dat deze restauratie extra irritatie aan de toch al geïrriteerde pulpa geeft, waardoor op een later moment een endodontische behandeling noodzakelijk kan zijn. Vertel ook aan de patiënt dat het element verloren kan zijn. Als een endodontische behandeling noodzakelijk is, is het altijd belangrijk om te kijken waar de breuklijn loopt en om op pockets te blijven controleren.
