Antibiotica zijn onmisbaar bij de behandeling van ernstige infecties. Het doel van een antibioticumkuur is om een therapeutische antibioticumspiegel te krijgen op de plek van het infectieuze proces. Op deze manier kan samen met andere maatregelen en behandelingen de infectie worden bestreden en blijven bijwerkingen tot een minimum beperkt.1 Gevoelige bacteriën worden door het antibioticum gedood of in hun groei beperkt, maar de resistente bacteriën zullen niet worden geëlimineerd.2 Ze kunnen daardoor uitgroeien en de ontstane ruimtes innemen met als gevolg: selectie van resistente stammen (antibiotica-resistentie). Deze stammen kunnen op hun beurt de resistentie-eigenschappen direct overdragen op andere bacteriestammen. Daarnaast is ook de verspreiding van resistente micro-organismen, met inbegrip van anaerobe bacteriën, de laatste jaren sterk toegenomen.3
Superbugs duiken steeds vaker op
Bacteriën die bestand zijn tegen bijna alle werkzame antibiotica, de zogenaamde superbugs, komen steeds vaker voor bij mensen en dieren (afbeelding 1). Een voorbeeld zijn de ESBL-producerende darmbacteriën. ESBL zijn enzymen die veelgebruikte antibiotica, zoals penicillines, kunnen afbreken. Andere superbugs zijn de carbapenem-resistente Pseudomonas aeruginosa (afbeelding 2–3) en de Clostridium difficile, een gevaarlijke en potentieel dodelijke bacterie die hevige diarree veroorzaakt. Door frequent gebruik van antibiotica in de veehouderij en viskwekerijen zien we ook steeds vaker multiresistente bacteriën bij varkens, kalveren, pluimvee en vissen. Zeer bekend zijn de MRSA-bacterie en de ESBL-bacterie, die van dier op mens kunnen overgaan.
De twaalf meest gevaarlijke bacteriën
Begin 2017 publiceerde de World Health Organization (WHO) een lijst met de twaalf meest gevaarlijke bacteriën die allemaal resistent zijn voor een of meerdere antibiotica (tabel 1) en een grote bedreiging vormen voor de volksgezondheid. Het gevaar schuilt in het feit dat deze bacteriën nieuwe manieren vinden om zich tegen antibiotica te verzetten en dat ze genetisch materiaal door kunnen geven, waardoor andere bacteriën ook resistent kunnen worden.
|
prioriteit |
kritiek |
hoog |
medium |
|---|---|---|---|
|
Acinetobacter baumannii, carbapenem-resistent |
Enterococcus faecium, vancomycine-resistent |
Streptococcus pneumoniae, penicillin-non-susceptible |
|
|
Pseudomonas aeruginosa, carbapenem-resistent |
Staphylococcus aureus, meticilline-resistent, vancomycine intermediair gevoelig en resistent |
Haemophilus influenzae, ampicilline-resistent |
|
|
Enterobacteriaceae, carbapenem-resistent, ESBL-producerende bacterie |
Helicobacter pylori, claritromycine-resistent |
Shigella spp. (fluor)chinolonen-resistent |
|
|
Campylobacter spp., (fluor)chinolonen-resistent Salmonellae, (fluor)chinolonen-resistent |
|||
|
Neisseria gonorrhoeae, cefalosporine-resistent, (fluor)chinolonen-resistent |
De lijst van de WHO maakt een onderscheid in drie categorieën: kritiek, hoog en medium. De carbapenem-resistente Enterobacteriaceae vallen in de kritische categorie. Rond 2000 kwam carbapenem op de markt als antibioticum dat gebruikt kon worden als andere antibiotica niet meer werkten. De situatie is nu zo kritiek omdat bacteriën gaandeweg resistent zijn geworden voor carbapenem. Deze resistente bacteriën duiken inmiddels ook op in Oost-Europa.
Tien miljoen slachtoffers in 2050
Alleen al in de Verenigde Staten raken jaarlijks meer dan twee miljoen mensen besmet met een (multi)resistente bacterie.
Hierdoor overlijden meer dan 34.000 mensen per jaar en een veelvoud hiervan heeft ernstige complicaties. Naar schatting van het Center of Disease Control (CDC) sterven wereldwijd jaarlijks 700.000 mensen als direct gevolg van antibioticaresistentie. Deskundigen voorspellen dat er in 2050 wereldwijd jaarlijks tien miljoen mensen het dodelijke slachtoffer zullen worden van (multi)resistente bacteriën (afbeelding 4). Daarnaast zal antibiotica-resistentie ook in financiële zin een negatief effect hebben. Er is nog weinig bekend over de extra zorgkosten door antimicrobiële resistentie in Nederland, maar uit internationaal onderzoek blijkt dat de verkeerde toepassing van antibiotica en de toename van ernstige infecties met resistente bacteriën leiden tot hogere gezondheidskosten. De antibiotica-resistentieproblematiek in de EU kost ongeveer 1,5 miljard euro per jaar.4
Verkeerde toepassing antibiotica
Een van de belangrijkste oorzaken van het ontstaan van antibiotica-resistentie is het veelvuldig of onnodig toepassen van antibiotica als profylaxe of als therapie. Het CDC heeft vastgesteld dat in de VS op zijn minst 30% van de buiten het ziekenhuis voorgeschreven antibioticarecepten onnodig zijn. Nederland heeft een betere reputatie, omdat Nederlandse artsen terughoudend zijn in het voorschrijven van antibiotica. Dat neemt niet weg dat tandartsen in Nederland in 2017 meer dan 360.000 keer antibiotica voorschreven, blijkt uit recente cijfers van Stichting Farmaceutische Kengetallen.
Antibiotic Stewardship
Om antibiotica-resistentie en de verspreiding van resistente bacteriën tegen te gaan, zijn er naast het inperken van het gebruik van antibiotica nog veel meer maatregelen nodig waarbij nationale en internationale samenwerking geboden is.
In 2015 hebben de WHO, de Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO) en de World Organization for Animal Health (OiE) een rapport uitgebracht met als titel: ‘Global Framework for Development & Stewardship to Combat Antimicrobial Resistance’. Daarin worden vijf strategische doelstellingen geformuleerd (tabel 2).
|
Doelstelling 1 |
|
Doelstelling 2 |
|
Doelstelling 3 |
|
Doelstelling 4 |
|
Doelstelling 5 |
Het realiseren van deze doelstellingen is niet alleen een taak van overheden, belanghebbende organisaties en de farmaceutische industrie, maar ook van artsen, tandartsen en dierenartsen. Zij kunnen met Antibiotic Stewardship een belangrijke bijdrage leveren aan het terugdringen van dit grote probleem. Antibiotic Stewardship is de continue aanpak van gezondheidsinstellingen om antibiotica zo verantwoord mogelijk te gebruiken. Het is in het leven geroepen omdat educatie en het publiceren van richtlijnen alleen onvoldoende effectief bleken te zijn.5
Het internationaal erkende Antibiotic Stewardship is een van de belangrijkste beheersmaatregelen voor de inperking van antibiotica-resistentie. Daarnaast is het essentieel om over een effectief infectiepreventieprogramma te beschikken, zoals de ‘Richtlijn Infectiepreventie in mondzorgpraktijken’, teneinde een gunstig effect te kunnen bereiken op het inperken van optreden en verspreiding van resistente bacteriën.6 Bovendien is het van groot belang om gezamenlijk op te trekken als het om richtlijnen en standaarden gaat, zodat de interpretatie met betrekking tot juist antibioticagebruik wordt geoptimaliseerd.
Een universeel Antibiotic Stewardship bestaat niet. Het Antibiotic Stewardship dat binnen de intramurale zorg wordt gebruikt is te omvangrijk om van toepassing te kunnen zijn voor de tandheelkunde. In het vervolg van dit artikel doen we een aanzet tot de verdere ontwikkeling van een Antibiotic Stewardship voor de tandheelkunde.
Kernpunten Antibiotic Stewardship in de tandheelkunde
Omdat het ontwikkelen van een Antibiotic Stewardship een continu cyclisch proces is, willen we ons hier voornamelijk richten op een vijftal kernpunten, die naar ons inzicht de basis kunnen vormen voor een Stewardship in de tandheelkunde:
- Formuleer een duidelijke visie en stel meetbare doelstellingen op. Door bijvoorbeeld het aantal uitgeschreven recepten en de bijbehorende diagnoses te monitoren, kunnenduidelijke kaders worden gesteld en kan het aantal voorschrijvingen worden teruggedrongen.
- Maak een kwaliteitsrichtlijn en een checklist voor het voorschrijven van antibiotica in de tandartspraktijk, met verwijzingen naar de richtlijnen en aanbevelingen.
- Zorg dat de preventieve maatregelen uit de ‘Richtlijn Infectiepreventie in mondzorgpraktijken’ zorgvuldig en volledig worden uitgevoerd om verspreiding van resistente bacterie tegen te gaan.
- Monitor de voortgang en registreer bijwerkingen en complicaties en meld deze indien nodig bij het Bijwerkingencentrum Lareb.
- Informeer uw patiënten en het tandheelkundig team over het antibioticumbeleid van de tandartspraktijk (afbeelding 5).
Afb.5Infographictenbehoeve vanpatiëntenvoorlichting.
Goede patiëntenvoorlichting helpt
Patiënten spelen een grote rol in de strijd tegen antibioticaresistentie. Door patiënten van goede voorlichting en heldere instructies te voorzien, kan resistentie-ontwikkeling zoveel mogelijk worden beperkt. Zo is het van belang patiënten goed uit te leggen dat tijdige inname en het afmaken van een kuur een vereiste is voor het laten slagen van de therapie.
Veelvuldig komt het nog voor dat patiënten in de tandheelkundige praktijk om een antibioticum vragen. De reden is vaak pijn. Die pijn is een heftig mechanisme, waardoor patiënten wanhopig en niet voor rede vatbaar kunnen zijn. Ze hebben de perceptie dat een antibioticum werkt. Hun redenatie is: ‘Ik heb pijn, er is een ontsteking. Wat helpt? Antibiotica!’ In sommige situaties zal het antibioticum noodzakelijk zijn, maar in veel gevallen niet. Het is van belang patiënten in zo’n situatie duidelijk uit te leggen wat u gaat doen. Dat een behandeling wél, en antibiotica niét het probleem oplost en dat pijn het beste bestreden kan worden met goede pijnmedicatie. Door helder uit te leggen wat de reden is waarom u geen antibiotica voorschrijft, creëert u meer bewustwording en zal de acceptatie groot zijn.
Onderdelen die bij een goede patiëntcommunicatie ook belangrijk kunnen zijn:
- Wijs patiënten op goede mondhygiëne om infecties te voorkomen.
- Vraag de patiënt altijd naar een actueel medicatie-overzicht.
- Licht de patiënt goed voor over de duur van de kuur en het gebruik van het voorgeschreven antibioticum. En wijs op de risico’s van verkeerd gebruik en de kans op bijwerkingen.
- Ondanks het snel afnemen of verdwijnen van de klachten, moet de patiënt de kuur altijd afmaken, vanwege de kans op resistentievorming en vanwege de mogelijkheid dat de ontsteking weer terugkomt bij onvolledige therapie.
Voorschrijven van antibiotica
Om de strijd tegen antibiotica-resistentie aan te gaan is het van groot belang het gebruik van antibiotica zonder dwingende noodzaak gezamenlijk een halt toe te roepen en antibiotica op basis van juiste indicatie voor te schrijven. Het antibioticabeleid in Nederland is in belangrijke mate gebaseerd op internationale normen en kaders, maar de manier waarop antibiotica in de gezondheidszorg worden voorgeschreven, wordt via nationale wet- en regelgeving gereguleerd.
Het voorschrijven van Uitsluitend op Recept(UR)-geneesmiddelen, waaronder antibiotica, is binnen de tandheelkunde voorbehouden aan de tandarts, zoals omschreven in de Wet BIG en de Geneesmiddelenwet. Hierbij moet de kanttekening worden gemaakt dat dit de geneesmiddelen betreft die de bekwaamheid van de tandarts aangaan. Deze bekwaamheid houdt in dat de tandarts over de noodzakelijke deskundigheid beschikt ten aanzien van het voorschrijven van deze middelen. Om antibiotica effectief te kunnen voorschrijven, is het dus essentieel om kennis te hebben van de werking, de dosering, de bijwerkingen en de neveneffecten van antibiotica. In het kader van het Antibiotic Stewardschip verdient het aanbeveling actuele kennisdeling tussen deskundigen en het tandheelkundig team verder te bevorderen.
Toepassing van antibiotica in de tandartspraktijk
Bij systemische toediening (per os) van antibiotica in de tandheelkundige praktijk onderscheiden we twee toepassingsmogelijkheden: als antibioticumprofylaxe of als antibioticumkuur. Dit onderscheid is belangrijk omdat het verschil maakt in de ontwikkeling van resistentie. Hoe langer het gebruik, hoe groter het risico op het ontstaan van antibiotica-resistentie en ernstige bijwerkingen. Om een optimaal behandeleffect te kunnen bereiken gelden in het algemeen de volgende drie factoren:
- Het antibioticum moet de ziekmakende bacterie kunnen doden of de groei ervan remmen.
- Het antibioticum moet de ontstekingshaard of het getroffen orgaan in voldoende mate kunnen bereiken.
- Het antibioticum moet in voldoende hoge concentratie gedurende voldoende lange tijd aanwezig zijn om de bacterie te doden of in zijn groei te remmen.
Een tekortkoming in een of meerdere van deze punten kan leiden tot resistentie of onnodige bijwerkingen, waarvan naar schatting 10% ernstig is (tabel 3).
|
Zelden (bij 1 tot 10 op de 100 mensen) |
|
• Maagdarmklachten, zoals diarree of slappe ontlasting en lichte buikkrampen. |
| • Huiduitslag met rode vlekjes en bultjes. Dit kan ook nog enkele dagen na afloop van de kuur ontstaan. Meestal is de uitslag onschuldig en verdwijnt vanzelf binnen een week. Huiduitslag kan ook het gevolg zijn van overgevoeligheid voor dit medicijn. |
|
• Droge mond en een veranderde smaak. |
|
• Ontstoken slijmvliezen van mond, mondhoeken, keelholte, vagina of anus. Het is meestal een candida-infectie (schimmel) van de slijmvliezen. |
|
• Overgevoeligheid voor dit medicijn. Te merken aan huiduitslag, puistjes, galbulten, paarse vlekjes op de huid en jeuk. |
|
• Zeer zelden. In staat benauwdheid of duizeligheid, flauwvallen of koorts te krijgen. Of er kunnen zwellingen ontstaan in het gezicht, op de lippen, in de mond en keel. |
|
• In zeldzame gevallen kan een ernstige huidaandoening ontstaan met blaarvorming. De blaren ontstaan met name op de lippen en op de slijmvliezen van de mond en de geslachtsdelen. Ook kan een ernstige overgevoeligheidsreactie optreden met koorts, gezwollen lymfeklieren en huiduitslag. |
|
Zeer zelden (bij minder dan 1 op de 100 mensen) |
|
• Duizeligheid en hoofdpijn. |
|
• Bruine of grijze verkleuring van de tanden. Deze verkleuring is meestal goed weg te poetsen, of door de tandarts weg te polijsten. |
|
• Mensen met de spierziekte myasthenia gravis kunnen extra last van hun aandoening krijgen. |
|
• Minder rode en witte bloedcellen en minder bloedplaatjes. Waarschuw uw arts bij extreme vermoeidheid en een bleke huid, bij koorts, keelpijn en blaasjes in de mond en bij bloedneuzen en blauwe plekken. |
|
• Leveraandoeningen. Te merken aan een gevoelige, opgezwollen buik of een gele kleur van het oogwit of van de huid. |
Antibioticumprofylaxe
Antibioticumprofylaxe is een eenmalige toediening van antibiotica die ervoor zorgt dat er geen infectie kan ontstaan. Er kunnen zich drie situaties voordoen: er is wel een indicatie voor antibioticumprofylaxe, er zijn mogelijke indicaties, of er zijn geen indicaties (tabel 4).
|
Wel indicatie voor antibioticumprofylaxe |
|
– Preventie van endocarditis bij hoog-risicopatiënten; zie de Behandelrichtlijn Endocarditisprofylaxe van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Europese ESC-richtlijn Endocarditis. |
|
– Ter voorkoming van weefselcontaminatie bij risicoprocedures bij patiënten met verminderde weerstand. Overleg met de arts of specialist(en) over de wenselijkheid of noodzaak van antibiotica en de keuze van het middel, is daarbij dringend gewenst. |
|
Mogelijke indicatie voor antibioticumprofylaxe |
|
– Er is bewijs dat impliceert dat het preventief toedienen van antibiotica bij het plaatsen van implantaten de kans op falen vermindert. |
|
Geen indicatie voor antibioticumprofylaxe |
|
– Als patiënten een gewrichtsprothese hebben is antibioticumprofylaxe in de regel niet nodig bij tandheelkundige ingrepen. |
|
– Bij gebitsextractie of chirurgische verwijdering van de derde molaar, is de aanbeveling van de Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA) om geen antibiotica voor te schrijven. Bij aanwezigheid van risicofactoren voor postoperatieve complicaties, of in geval van noodzaak tot antibioticumprofylaxe kan hiervan worden afgeweken. |
Antibioticumkuur
Als er een antibioticumkuur wordt voorgeschreven (tabel 5), moeten de volgende vragen positief beantwoord worden.7
|
Als leidraad voor het voorschrijven van een antibioticumkuur gelden de volgende indicaties: |
|
• Ernstige dentogene infecties (met diffuse intraorale of extraorale zwelling of koorts en malaise), als onderdeel van causale (lokale) therapie volgens de vigerende richtlijnen en adviezen. |
|
• Ernstige, multipele, recidiverende dentogene infecties, zoals acute recidiverende parodontale abcessen of acute peri-implantitis. |
|
• Ernstige dentogene infecties met uitbreiding in botweefsel. |
|
• Cellulitis, (dreigende) flegmone, met intraorale en extraorale zwellingen, koorts, malaise, stikklachten, functiebeperking. |
|
• Ondersteuning van de behandeling van parodontitis op basis van bacteriologisch onderzoek en op basis van patiëntgebonden factoren. |
|
• Ondersteuning van de behandeling van bacteriële/dentogene sinusitis maxillaris. |
|
Een antibioticumkuur wordt niet voorgeschreven in het geval van: |
|
• De behandeling van pulpitis of standaard bij een wortelkanaalbehandeling. |
|
• Routinematig bij gebitsextracties. |
|
• Parodontale behandeling en chirurgie, apexresecties. |
|
• De behandeling van pijnklachten. |
- Is er sprake van een bacteriële infectie?
- Wat zijn de vermoedelijke verwekkers?
- Zijn deze bacteriën gevoelig voor het antibioticum dat u wilt voorschrijven?
- Is behandeling met antibioticum noodzakelijk?
- Kan het antibioticum het geïnfecteerde weefsel in therapeutische dosis bereiken?
- Zijn er contra-indicaties, bijvoorbeeld overgevoeligheid voor het middel of interactie met co-medicatie?
- Wat is het optimale middel, de optimale dosering, de optimale toedieningsvorm en de optimale toedieningsduur?
Hierbij geldt dat:
- Een antibioticumkuur de lokale therapeutische maatregelen ondersteunt maar niet vervangt.
- De behandelduur wordt gesteld op 5-7 dagen en onder bijzondere omstandigheden kan worden verlengd.
- De patiënt wordt geïnformeerd over de mogelijke bijwerkingen en over het juiste gebruik van het voorgeschreven middel.
- Bij bekende verwekkers het snelste middel breed genoeg is.
- Na 48 uur de werkzaamheid van het antibioticum merkbaar is.
- Het niet geïndiceerd is antibiotica voor te schrijven als pijnstiller.
Conclusie
Resistentie tegen antibiotica wordt gezien als een van de grootste bedreigingen van de volksgezondheid. Hoewel we in Nederland zorgvuldig en terughoudend zijn in het voorschrijven van antibiotica, neemt het aantal resistente bacteriën toe. Om een adequaat antibioticabeleid uit te kunnen voeren, is het in onze ogen van belang om een Antibiotic Stewardship voor de tandheelkunde te omarmen. Om tot een passend Antibiotic Stewardship voor de tandheelkunde te komen is een brede aanpak nodig, waarbij de beroepsgroep, stakeholders en beleidsmakers moeten komen tot een gezamenlijke aanpak. We zien dit artikel als een eerste aanzet daartoe en zouden een ontwikkeling naar een Antibiotic Stewardship in de tandheelkunde toejuichen.
De bij dit artikel behorende lijst van referenties kan worden opgevraagd via het e-mailadres <redactie-tp@planet.nl> en wordt vervolgens binnen 48 uur toegestuurd.
