Eigenlijk moet de vraag zijn: Waarom geen cofferdam? De recente coronacrisis laat ons wederom zien dat in een tandartspraktijk nu eenmaal aerosolen vrijkomen. Ook al zijn de aerosolen misschien niet allemaal besmet met het coronavirus, steriel zijn ze zeker niet. Daarom is het essentieel heel zorgvuldig om te gaan met de productie van aerosolen. Wat is er nu mooier dan het opruimen van de contaminatie die door aerosolen wordt veroorzaakt? Juist: het voorkomen van contaminatie. Dat betekent heel concreet dat we voordat we gaan prepareren al de cofferdam aanbrengen. Om te voorkomen dat we tijdens het prepareren de cofferdam en de buurelementen raken is het verstandig om gebruik te maken van een wig. Deze zorgt voor separatie waardoor het buurelement minder snel geraakt wordt, zorgt voor compressie van de papil en beschermt de cofferdam tegen eventuele beschadiging. (Afbeelding 1)

Afb. 1 Tijdens het prepareren onder cofferdam is het verstandig om gebruik te maken van een wig. Deze zorgt voor separatie waardoor het buurelement minder snel geraakt wordt, zorgt voor compressie van de papil en beschermt door de cofferdam tegen schade door de boor.

Het is belangrijk om goed materiaal te hebben. De perforator is misschien wel het meest onderschatte instrument. De kwaliteit en het juiste gebruik van de perforator maken het verschil. Als de perforator verstopt zit met cofferdam of wanneer het wieltje of pinnetje beschadigd zijn zal de cofferdam onvolledig geperforeerd worden (afbeelding 2). De kleine onregelmatigheid die je hierdoor krijgt na het knippen maakt dat de cofferdam scheurt bij applicatie. De Ainsworth (afbeelding 3) is in onze ogen de beste perforator omdat de controle en het zicht optimaal zijn tijdens het knippen van de gaatjes.

Afb. 2 Let op dat de perforator niet verstopt zit met cofferdam en het wieltje of pinnetje niet beschadigd is. De kleine onregelmatigheid die bij het knippen ontstaat, maakt dat de cofferdam scheurt bij applicatie. In de praktijk blijkt dat het ponsgaatje niet mooi geknipt is en blijft ‘hangen’.

Afb. 3 De Ainsworth-perforator zorgt voor optimale controle en zicht bij het knippen.

Naast de perforator zijn de klemmen heel erg belangrijk. Er is een breed aanbod aan verschillende klemmen en over de klemkeuze alleen zouden wij al een heel artikel kunnen schrijven. Bij het kiezen van de klem moet allereerst een onderscheid worden gemaakt tussen ankerklemmen en additionele klemmen. Een ankerklem is de klem die de rubberdam primair op zijn plek houdt – dit zal altijd de meest distaal geplaatste klem zijn (afbeelding 4).

Afb. 4 Een ankerklem is de klem die de rubberdam primair op zijn plek houdt. Dit is altijd de meest distaal geplaatste klem.

Een additionele klem is een klem die extra geplaatst wordt om lokaal extra retractie van de rubberdam en gingiva te krijgen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan een klasse V-restauratie, waarbij meer retractie vereist is (afbeelding 5).

Afb. 5 Een additionele klem is een klem die extra wordt geplaatst wordt om lokaal extra retractie van de rubberdam en gingiva te krijgen. Bijvoorbeeld bij een klasse V-restauratie.

Over het algemeen hebben verschillende merken een basisset met klemmen die vrij aardig gebruikt kunnen worden in de dagelijkse praktijk. In tabel 1 staat per element en functie aangegeven welke klem gebruikt zou kunnen worden. Niet elke klem is in elke situatie de beste keuze. Er zal per behandeling gekeken moeten worden naar de vorm van het element, de positie van het element ten opzichte van de andere elementen en de positie van de gingiva rondom het element. Bij twijfel over de klemkeuze kan deze eerst worden gepast in de mond om te beoordelen of de klem stabiel ligt en niet interfereert met de restauratieve procedure.

De cofferdamvellen zijn er in verschillende diktes. De dikte kan variëren van 0,15 mm tot 0,40 mm en er zijn grofweg vier verschillende diktes: dun, middel, dik en extra dik (tabel 2).

Niet alleen de dikte maar ook andere materiaaleigenschappen bepalen de elasticiteit van cofferdam. Een latex of een synthetisch isopreen rubber is meer vormvast dan een siliconen. Een meer vormvaste cofferdam geeft meer druk op de weke delen en heeft daarom onze voorkeur. (Afbeelding 7)

Afb. 7 Verschil in elasticiteit tussen latex en verschillende non-latex materialen en diktes.

En moet je dan gladde cofferdam of juist cofferdam nemen met structuur? Wat ons betreft geldt: hoe schoner hoe beter en gladde cofferdam is nou eenmaal makkelijker schoon te maken (bijvoorbeeld na zandstralen) dan gestructureerde cofferdam (afbeelding 8a–b).

Afb. 8a Gestructureerde cofferdam kan retentie geven aan zand na het zandstralen en is lastiger schoon te krijgen.

Afb. 8b Gladde cofferdam spoel je makkelijk en snel schoon.

Bij elke behandeling zijn er contra-indicaties. Voor cofferdam is de belangrijkste contra-indicatie een latex-allergie, maar dat is makkelijk te voorkomen met latexvrije cofferdam (afbeelding 9) Een andere relatief milde contra-indicatie is een verstopte neus. Meestal is het toedienen van een zoutoplossing voldoende om dat te omzeilen. Bij de supermarkt zijn deze sprays goedkoop te verkrijgen. Wat is er nu mooier dan de patiënt een nieuwe spray te geven en te zeggen: hou de spray maar. Trouwens, in deze tijd van corona zul je in de praktijk geen patiënten met een neusverkoudheid zien: je hebt ze immers buiten de deur gehouden met de triage.

Afb. 9a Een allergische reactie op cofferdam: hier de situatie waarbij er niets meer aan de hand is.

Afb. 9b De situatie 2 dagen na het gebruik van cofferdam (foto door de patiënt gemaakt met de smartphone). Tijdens het werken onder cofferdam merkte de patiënt al op dat de lippen wat begonnen te ‘branden’. Overigens werd hier een non-latex (isopreen) cofferdam gebruikt juist om allergische reacties te voorkomen. Zeg dus nooit nooit!

Rubberdam kan in heel veel gevallen in de tandheelkunde worden toegepast. Zeker wanneer met een sterke vergroting wordt gewerkt (5x of meer) is het ontzettend prettig om een rustig werkveld te creëren. In onze ervaring kunnen vrijwel alle restauratieve behandelingen volledig onder cofferdam; zowel het prepareren als restaureren en/of (adhesief) cementeren (afbeelding 10). Met een juiste combinatie van (retractie)klemmen, flosligatuur en teflon is vrijwel iedere caviteit te isoleren onder cofferdam.

Afb. 10 (Vrijwel) alle restauratieve behandelingen kunnen volledig onder cofferdam worden uitgevoerd; zowel het prepareren als restaureren en/ of (adhesief) cementeren.