De pulpotomie

In de hele geneeskunde is het ‘mooi’ als er zo min mogelijk invasief behandeld hoeft te worden. Helaas gaat het met de kindergebitten regelmatig mis en vallen daar diepe gaten in. Dán is het ‘mooi’ als u als tandarts alle opties in de vingers heeft om het onfortuinlijke kind optimaal te helpen. Wat doet u vandaag bij een kind dat gisteren pijn had tijdens het eten en ook ‘s nachts wakker werd van de kiespijn?

Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan

Wanneer wij tandartsen kinderen behandelen, restaureren wij met name veel caviteiten en extraheren wij veel kiezen. Beide interventies zijn ‘jammer’ omdat zij vaak weer leiden tot meer behandeling. Restauraties breken, komen los en veroorzaken soms pulpitis en pulpanecrose. Extracties veroorzaken soms ruimteverlies en maken zo weer orthodontische behandeling noodzakelijk. Lokale anesthesie en cariësverwijdering met roterend instrumentarium kunnen door kinderen zeker als zeer belastend worden ervaren, waardoor angst voor de tandarts kan ontstaan.1-3

Alle kinderen hebben van nature een voorkeur om zo min mogelijk een tandarts te bezoeken, zeker als het om restauratieve behandeling gaat. Gelukkig leeft de laatste jaren een sterke tendens om kindergebitten met vroegdiagnostiek en preventieve middelen ‘Gewoon Gaaf’ te houden.4,5 Mocht cariës toch actief blijven, dan kunnen we dankzij de Halltechniek6 en zilverdiaminefluoride7 mondzorg kindvriendelijk aanbieden.

Wanneer is een caviteit té diep?

Vanuit het perspectief van het kind lijkt mij het antwoord: zodra er pijn ontstaat. Vanuit het perspectief van de professional is het antwoord: zodra de pulpa avitaal is. In Nederland is het namelijk state of the art om avitale tijdelijke elementen te verwijderen. Dit omdat de prognose van een pulpectomie relatief laag is en omdat de middelen die ingesloten kunnen worden om de prognose te verbeteren toxisch kunnen zijn of de natuurlijke resorptie belemmeren.

Als een caviteit té diep is en ook de klinische symptomen duiden op pulpitis, is a priori slechts behandeling van de kroonpulpa geïndiceerd.8,9

De behandeling van een tijdelijk element middels een pulpotomie is even eenvoudig als doeltreffend.5 Een pulpotomie kan extractie voorkomen en is zodoende vaak een beter alternatief voor een kind. Zie de casus ‘Wanneer diep té diep wordt’.

Met dit artikel wil ik u inspireren om deze behandeling, die een buitengewoon hoog slagingspercentage heeft van 95-100%, toe te voegen aan uw arsenaal.10-14 Bedenk altijd dat een restauratieve behandeling begint met het doen van aanvullend onderzoek. Dank zij röntgenfoto’s krijgt u een goed beeld van de behandelbehoefte en de behandelmogelijkheden. Als het niet lukt om bitewings te maken is het tijd voor een pas op de plaats!15

Casus 1 Cariës (afbeelding 1-8)

Een 4-jarig meisje komt in de praktijk met een carieuze dentitie (afbeelding 1a-b). Er zijn pijnklachten aan de 84 en 85 (afbeelding 2) en eerder was een extractie noodzakelijk.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-019-0039-4/MediaObjects/12496_2019_39_Fig1_HTML.jpg
Afb. 1a-b Bitewings bij 4-jarig meisje
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-019-0039-4/MediaObjects/12496_2019_39_Fig2_HTML.jpg
Afb. 2 Kiespijnkiezen met diepe caviteit

Zodra een caviteit eenmaal erg diep is en er zich al spontane, vaak nachtelijke pijn voordoet, is het starten van een endodontische behandeling of een extractie veelal de behandeling. Ook ‘gewoon’ tijdens het behandelen van diepe cariës komen we vaak dusdanig dicht bij de pulpa dat het beloop na restauratie onvoorspelbaar is. Met name bij tijdelijke molaren wil de (mesiale) pulpahoorn wel eens onverwacht zichtbaar of voelbaar zijn (afbeelding 3). In de genoemde gevallen, dus bij pulpitis en iatrogene exponatie, is het uitvoeren van een pulpa-amputatie of pulpotomie bijzonder doeltreffend.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-019-0039-4/MediaObjects/12496_2019_39_Fig3_HTML.jpg
Afb. 3 Zichtbare exponatie bij pulpahoorn

Ook in de kindertandheelkunde is het the state of the art om onder rubberdam een endodontische behandeling uit te voeren. Bij dit kind is deze behandeling echter onder algehele anesthesie uitgevoerd en is gebruik gemaakt van een Mr. Thirsty afzuig-bijtblok (afbeelding 4).

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-019-0039-4/MediaObjects/12496_2019_39_Fig4_HTML.jpg
Afb. 4 Na amputatie van de kroonpulpa

Na de amputatie van de kroonpulpa kan de radiculaire pulpa flink bloeden. Het is praktisch om een in anesthesievloeistof gedrenkte wattenpellet op de amputatie te plaatsen (afbeelding 5). Als je de amputatie goed uitvoert en de conditie van de pulpa goed is, vermindert of stopt de bloeding na 1 of 2 minuten. Geef de geamputeerde pulpa even rust, bijvoorbeeld terwijl je het vulmateriaal aanmaakt. Vervolgens kan je MTA (Dentsply, VS), Biodentine (Septodont, F) of Medizinischer Portlandzement (Medcem, CH) met behulp van een amalgaampistool in de pulpaholte aanbrengen. In dit geval is gebruik gemaakt van Biodentine. (afbeelding 6). Biodentine is ook op de niet-geëxponeerde 84 aangebracht als optimale onderlaag. (afbeelding 7). Vervolgens zijn de elementen met RVS-kronen overkapt en veiliggesteld (afbeelding 8).

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-019-0039-4/MediaObjects/12496_2019_39_Fig5_HTML.jpg
Afb. 5 Wattenpellet op amputatie
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-019-0039-4/MediaObjects/12496_2019_39_Fig6_HTML.jpg
Afb. 6 Aanbrengen van Biodentine met een amalgaampistool.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-019-0039-4/MediaObjects/12496_2019_39_Fig7_HTML.jpg
Afb. 7 Biodentine als onderlaag op 84.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-019-0039-4/MediaObjects/12496_2019_39_Fig8_HTML.jpg
Afb. 8 RVS-confectiekronen geplaatst met glasionomeercement.

Biodentine of MTA?

Biodentine acht ik onmisbaar in iedere praktijk omdat dit vergelijkbaar goede resultaten heeft qua biocompatibiliteit als MTA en daarbij na het aanbrengen geen donkere verkleuring van dentine geeft. Dit betekent dat Biodentine het voorkeursmateriaal is na trauma met pulpa-exponatie en bij ‘té diepe cariës’ bij blijvende elementen. Gebruik Biodentine als esthetiek van belang is.

Naast MTA of Biodentine is het ook mogelijk Medizinischer Portlandzement te gebruiken. Dit kan ook met anesthesievloeistof gemakkelijk tot een kolloïd-achtige gel (dikke yoghurt) worden aangemaakt in een bakje of op een mengblok. Met een amalgaampistool is het op te pakken en mits de pulpakamer ruim genoeg geopend is, gemakkelijk op de geamputeerde pulpa aan te brengen. Het cement duw ik vervolgens aan met een wattenbol en eventueel ook met een knopsonde, Ash 49.

Alle drie genoemde biocompatibele materialen hebben een relatief lange uithardingstijd. Om na het aanbrengen ervan wegspoelen te voorkomen, kan je een lichtuithardende lining aanbrengen.

Het is gebruikelijk om de behandeling zo doelmatig mogelijk af te ronden middels de plaatsing van een voorgevormde RVS-confectiekroon. Geweldige ‘bijvangst’ van de vitaliteitbehoudende pulpotomie is dat de behandeling in principe in één keer gedaan kan worden.

Casus 2 Trauma (afbeelding 9-12)

Een jongen met een blijvende dentitie meldt zich ongeveer één uur na trauma in de praktijk. De 21 is gefractureerd en er blijkt sprake van een gecompliceerde kroonfractuur (afbeelding 9). Gelukkig is het losgekomen deel van de kroon nog aanwezig en heeft het een mooie breuklijn. De geëxponeerde pulpa (afbeelding 10) wordt behandeld met een partiële pulpa-amputatie met gebruik van Biodentine (afbeelding 11). Het blijkt gelukkig mogelijk een autorepositie uit te voeren met flowable composiet (afbeelding 12) . De repositie blijkt nagenoeg onzichtbaar, waarna de ouders met hun zoon opgelucht en blij naar huis gaan. Pijnklachten na de behandeling doen zich niet voor.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-019-0039-4/MediaObjects/12496_2019_39_Fig9_HTML.jpg
Afb. 9 Situatie ongeveer 1 uur na trauma.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-019-0039-4/MediaObjects/12496_2019_39_Fig10_HTML.jpg
Afb. 10 Situatie na partiële pulpa-amputatie.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-019-0039-4/MediaObjects/12496_2019_39_Fig11_HTML.jpg
Afb. 11 Biodentine na amputatie aangebracht.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-019-0039-4/MediaObjects/12496_2019_39_Fig12_HTML.jpg
Afb. 12 Situatie na terugplaatsen kroongedeelte.

Casus 3 ‘Als diep té diep wordt’ (afbeelding 13-16)

Een bijna 6-jarige jongen komt met zijn moeder op verwijzing van een collega in verband met kaasmolaren in de melkdentitie (deciduous molar hypomineralisation).16 Deze tandarts vraagt de hypoplastische melkmolaren met RVS-confectiekroontjes te behandelen, aangezien hij deze zelf nog niet plaatst. De jongen (b)lijkt geen klachten te hebben. Bitewings zijn eerder gemaakt (afbeelding 13a-b), zodat alleen nog intraorale foto’s volgen (afbeelding 14ad).

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-019-0039-4/MediaObjects/12496_2019_39_Fig13_HTML.jpg
Afb. 13a-b Bitewings.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-019-0039-4/MediaObjects/12496_2019_39_Fig14_HTML.jpg
Afb. 14a Hypoplastische 54/55.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-019-0039-4/MediaObjects/12496_2019_39_Fig15_HTML.jpg
Afb. 14b Hypoplastische 64/65.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-019-0039-4/MediaObjects/12496_2019_39_Fig16_HTML.jpg
Afb. 14c Hypoplastische 84/85.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-019-0039-4/MediaObjects/12496_2019_39_Fig17_HTML.jpg
Afb. 14d Hypoplastische 74.

In het behandelplan staat het volgende genoteerd:

  1. 65 pulpotomie + RVS-kroon, 64, 84 Hall-techniek.
  2. 54, 74 Hall-techniek, 55 Fuji triage glasionomeer.
  3. Preventie.

Zes weken later komt de jongen voor behandeling en vertelt dat twee weken eerder in het weekend de 65 is verwijderd vanwege een kaakabces (afbeelding 15). Het kind wordt volgens de overige geplande behandelingen gesaneerd en blijft pijnvrij.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-019-0039-4/MediaObjects/12496_2019_39_Fig18_HTML.jpg
Afb. 15 Dikke wang bij de weekendtandarts.

Eén jaar later volgen opnieuw twee bitewings. Daarop is te zien dat er een relevant verlies aan leeway space is ontstaan als gevolg van de mesialisering van de 26. Ook zie je hoe de middels de Hall-techniek geplaatste confectiekronen matig aansluiten (afbeelding 16a-b). Dit komt vaker voor. Desondanks blijken de kronen doelmatig.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-019-0039-4/MediaObjects/12496_2019_39_Fig19_HTML.jpg
Afb. 16a-b Bitewings 1 jaar later.

Het is spijtig dat wij de jongen niet net eerder hebben kunnen helpen zodat met een pulpotomie van de toen nog vitale pulpa de dentitie ongetwijfeld compleet zou zijn gebleven.

Medizinischer Portlandzement

In Nederland zijn er inmiddels duizenden behandelingen met de amputatie van de gehele kroonpulpa gedaan. Expertise en ervaring is opgebouwd. Bij diepe cariës en zeker bij pulpitis geeft een partiële pulpotomie minder en misschien onvoldoende zicht op de conditie van de rest van de coronale pulpa. Met het vergroten van de iatrogene schade, dus door niet alleen partieel de kroonpulpa maar deze geheel te verwijderen, kiezen we in feite voor meer zekerheid over de optimale prognose.

De door de Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde erkende kindertandartsen, de pedodontologen, zijn het erover eens dat in ons land een pulpotomie met bovenbeschreven middelen dient te worden uitgevoerd. Zij geven in het algemeen de voorkeur aan het Medizinischer Portlandzement vanwege de praktische voordelen en de prijs. Verzekeraars vergoeden de kosten van deze waardevolle materialen bij de van toepassing zijnde declaratiecode E60*.

In onze kinderkliniek vullen we ook relatief zelden nog wortelkanalen. Het streven is de radiculaire pulpa en zódoende het element vitaal te houden. Dit geldt zowel voor tijdelijke als voor blijvende elementen. Dankzij MTA, Medizinischer Portlandzement en Biodentine zijn behandelingen van een vitale pulpa buitengewoon voorspelbaar en doeltreffend geworden.

Sinds ik in 2009, dus inmiddels 10 jaar geleden, begon met het gebruik van MTA en Biodentine, ervaar ik zelfvertrouwen bij behandelingen van té diepe cariës. ‘Proberen’ is voorbij en voor mij een verboden woord in de tandheelkunde. Het is fantastisch om als mondzorgverlener te werken en te weten dat meer dan 95% van de restauratieve behandelingen doelmatig zijn!

Met dank aan Mark Touw voor het behandelen en aan Paulien Kreuger voor het fotograferen van de traumacasus. Dank aan Louise Ting voor casus ‘Als diep té diep wordt’.

De bij dit artikel behorende lijst van referenties kan worden opgevraagd via het e-mailadres <redactie-tp@planet.nl>

Dit artikel is verschenen in TandartsPraktijk nr. 3, 2019.

Geef je reactie

Om te kunnen reageren moet u ingelogd zijn. Heeft u nog geen account, maak dan hieronder een account aan. Lees ook de spelregels.