Compodontics

De moderne orthodontie heeft anno 2019 voor bijna alle orthodontische afwijkingen een behandeloptie. De behandelingen gebeuren via vastgelegde protocollen die meestal tot een stabiel eindresultaat leiden. Toch komen er in de praktijk af en toe situaties voor waar de bestaande protocollen weliswaar tot een tevredenstellend eindresultaat leiden, maar deze behandeling zo ingrijpend en complex is dat patiënten het middel soms erger vinden dan de kwaal. In dit artikel bespreken we een aantal casussen waarbij we door middel van composiettechnieken de beperkingen die de orthodontie soms heeft, kunnen aanvullen of zelfs vervangen.

Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan

Hoewel de behandeling van een afwijkende tandstand door middel van orthodontie vaak de eerste voorkeur heeft, zijn er situaties denkbaar waarbij alleen orthodontie niet volstaat en waar een alternatieve behandeling met composiet een serieuze optie kan zijn. Ook sociale aspecten kunnen bij deze afwegingen een rol spelen. Als patiënt moet je wel in staat zijn om de vaak langdurige behandeling te kunnen en willen volbrengen. Budgettaire redenen kunnen natuurlijk ook een belangrijke rol spelen. Daarnaast impliceert een orthodontische behandeling vaak een levenslang retentietraject, waarvan de impact mijns inziens nogal eens wordt onderschat. Op welke leeftijd stoppen we met het dragen van retentieapparatuur?

Situatie 1 Angle klasse I-malocclusie met een ‘tooth size discrepancy’ (TSD)

Compodontics 1
Leeftijd: 16 jaar
Status na debonding

Een regelmatig voorkomende afwijking is de tooth size discrepancy (TSD). Bij een TSD zijn de breedte van de tanden in de boven- en onderkaak niet in verhouding met elkaar.

Als de zijdelingse delen aan het eind van de regulatie mooi in een dentale klasse I staan en alle knobbels mooi interdigiteren, blijft er in het front soms nog wat ruimte over; dit noemen we een frontale TSD. Deze ruimte kan orthodontisch wel gesloten worden, maar het zal altijd een instabiele situatie opleveren met een grote kans op recidief. Soms zijn de elementen in het bovenfront te klein en soms de elementen in de onderkaak. Bij deze casus (afbeelding 13) is er sprake van een orthodontische eindsituatie in een ideale occlusie.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-019-0078-x/MediaObjects/12496_2019_78_Fig1_HTML.jpg
Afb. 1 De situatie na debonding. Duidelijk zijn de tijdelijke hoekopbouwen te zien die door ons zijn aangebracht tijdens het oplijnen van de elementen. Dit gebeurt meestal als de brackets nog aanwezig zijn maar de draad tijdelijk verwijderd is. De orthodontist hoeft de elementen dan alleen maar tegen elkaar te plaatsen. Er is dan geen onduidelijkheid over waar en hoeveel ruimte er moet worden gecreëerd.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-019-0078-x/MediaObjects/12496_2019_78_Fig2_HTML.jpg
Afb. 2 Situatie 2 weken na debonding en verwijdering van de tijdelijke composietvullingen. Het tandvlees is na twee weken weer redelijk gezond!
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-019-0078-x/MediaObjects/12496_2019_78_Fig3_HTML.jpg
Afb. 3 Eindresultaat. Let op de vormgeving van de incisale lijn. Er zit een knik in en de distale hoeken zijn duidelijk rond gemaakt, waardoor het iets te brede element smaller lijkt.

De beide laterale incisieven zijn hier duidelijk te klein. De centrale incisieven lijken wel normaal van grootte. Hier is besloten om alleen de laterale incisieven van directe composiet facings te voorzien. De lengte-breedteverhoudingen zijn niet ideaal waardoor de elementen wat breed zijn uitgevallen. Om dit te maskeren is gekozen om de incisaallijn van de 12 en de 22 een ‘knikje’ te geven. Hierdoor wordt de incisaallijn iets gebroken en lijkt de tand optisch wat smaller. Een andere mogelijkheid zou zijn geweest om zowel de cuspidaten als de latere incisieven met composiet uit te bouwen teneinde de ideale lengte-breedteverhoudingen beter terug te brengen. Het nadeel van deze behandeling is dat er dan vier elementen behandeld moeten worden, en bij de hier gekozen oplossing slechts twee.

Retentie is vervaardigd door middel van een 2 mm dikke dieptreksplint. Deze splint is dikker dan de dunne (0,75 mm) splints die meestal gemaakt worden. Het heeft de uiterlijke begrenzing van een harde splint (het werkmodel moet dus in de suveyer gecontroleerd worden), maar is dunner dan een kunsthars splint en wordt daardoor beter gedragen. Een ander voordeel van een dieptreksplint is dat je na drie maanden goed kan zien of iemand (nog) knarst doordat slijtage op deze gladde splints goed zichtbaar is.

Het spreekt voor zich dat bij dit soort casussen een goede planning essentieel is. Vooraf moet met de behandelend orthodontist al exact afgestemd worden waar de diastemen komen, en hoe de verdeling het mooiste uitkomt.

Compodontics 2
Leeftijd: 20 jaar
Status na debonding

Deze casus is een vergelijkbare situatie als de vorige, alleen is hier een complicerende factor aanwezig in de vorm van een lichte parafunctionele activiteit. (Afbeelding 49) Het plan is om ook in deze situatie de diastemen te sluiten met composiet hoekopbouwen. Om de restauraties te beschermen tegen parafunctionele activiteit, hebben we palatinaal op de hoektanden composiet aangebracht zodat de articulatie naar lateraal over de hoektanden verloopt en het front vrijloopt.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-019-0078-x/MediaObjects/12496_2019_78_Fig4_HTML.jpg
Afb. 4-5 Volledige mondfoto voor en na de behandeling.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-019-0078-x/MediaObjects/12496_2019_78_Fig5_HTML.jpg
Afb. 6-7 Detailfoto voor en na de behandeling.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-019-0078-x/MediaObjects/12496_2019_78_Fig6_HTML.jpg
Afb. 8-9 Hier is mooi te zien dat er voor de 22 normale verhoudingen zijn gekozen, en dat de 23 wat bovenproportioneel is geworden. In het frontale aanzien valt dit echter niet op.

In overleg met de orthodontist is besloten om mesiaal en distaal van de laterale incisieven een diasteem te laten bestaan, zodat ook de centrale incisieven breder gemaakt kunnen worden. Het geheel komt dan evenwichtiger over.

Het probleem is echter dat deze beslissingen pas genomen kunnen worden als de behandeling al in een ver gevorderd stadium is. Op dat moment heb je pas het overzicht en wordt het duidelijk dat alleen orthodontie niet volstaat. Wij zien deze patiënten altijd terug als de regulatie in de eindfase is en de zijdelingse delen al goed staan. In deze fase wordt samen met de orthodontist besloten welke elementen additionele restauraties nodig hebben.

De tweede controle is net voor de debonding om te kijken of wij met deze situatie uit de voeten kunnen. Het is erg belangrijk dat de patiënt daarna wordt voorzien van een dieptreksplint. Als er al een draad achter de elementen zit is het onmogelijk om een fatsoenlijke restauratie te maken! Na het aanbrengen van de restauraties kan alsnog besloten worden om een retentiedraad te plaatsen. In deze specifieke casus is besloten om na afloop, als retentie voor de regulatie en om het composiet te beschermen tegen nachtelijk geweld, een 2 mm dikke dieptrekplaat te maken. Vanwege de beperkte ruimte was het hier onmogelijk om een retentiedraad te plaatsen.

Na enige maanden is aan de slijtage van de splint ter plaatse van de hoektanden te zien of er daadwerkelijk nog sprake is van nachtelijk bruxisme.

Compodontics 3
Leeftijd 58
Nooit gereguleerd

Bij deze patiënt (afbeelding 1014) is sprake van een aaneengesloten dentitie in de bovenkaak en diastemen in het onderfront. De elementen 36 en 46 zijn ongeveer 25 jaar geleden geëxtraheerd. Vermoedelijk zijn ten gevolge hiervan de diastemen in het front ontstaan. De huidige occlusie maakt, ondanks het al 25 jaar ontbreken van de twee molaren, een stabiele indruk met een duidelijke interdigitatie in de zijdelingse delen. De patiënt stoort zich aan de diastemen in het onderfront, maar heeft geen problemen met het ontbreken van de elementen 36 en 46. Hier is ervoor gekozen de diastemen in het front te sluiten met composiet. Een andere mogelijkheid was hier een gecombineerde orthodontische/restauratieve aanpak, waarbij de diastemen orthodontisch gesloten worden en er na oprichting van de tweede molaren ter plaatse van element 36 en 46 twee implantaten geplaatst worden. Deze viel bij mevrouw echter om budgettaire redenen af.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-019-0078-x/MediaObjects/12496_2019_78_Fig7_HTML.jpg
Afb. 10 Volledige mondfoto voor de behandeling.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-019-0078-x/MediaObjects/12496_2019_78_Fig8_HTML.jpg
Afb. 11-12 Detailfoto voor en na. Duidelijk te zien dat de incisale hoeken van de 42 en de distale hoek van de 41 zijn afgerond. Deze elementen zijn veel breder geworden maar detoneren toch niet in het geheel.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-019-0078-x/MediaObjects/12496_2019_78_Fig9_HTML.jpg
Afb. 13-14 Op de röntgenfoto is mooi te zien hoe de outline van de composietrestauraties subgingivaal ligt en op nul begint; de contour van het element krijgt hierdoor een mooi natuurlijk verloop. Op de lichtfoto is te zien dat zelfs 5 jaar na restauratie het tandvlees nog ontstekingsvrij is, ondanks de diep gelegen outline.

Situatie 2 Angle klasse II-malocclusie ‘dekbeet’

Compodontics 4
Leeftijd: 61 jaar
Nooit gereguleerde Angle klasse II/2

De klasse II/2 is in feite een gnathogene afwijking waarbij de omliggende musculatuur de voortanden in zowel de bovenals de onderkaak naar dorsaal drukt. Als de behandeling op jeugdige leeftijd plaatsvindt (voor de tweede groeispurt, ongeveer 11-13 jaar) heeft orthodontische behandeling een grote kans van slagen.

Helaas worden we echter nog regelmatig geconfronteerd met volwassen patiënten met een onbehandelde klasse II/2-dekbeet, die zich beginnen te storen aan het uiterlijk en om behandeling vragen. Over de meestal aanwezige diepe beet klagen deze patiënten maar zelden. Wat hun wel stoort zijn de vooruitstekende cuspidaten of laterale incisieven. Het grappige is dat deze tanden vaak wel op de juiste plaats staan maar het de overige frontelementen zijn die afwijken.

De standaardbehandeling voor deze afwijking is echter tijdrovend, gecompliceerd en kostbaar. Eerst een traject van 1-2 jaar pre-chirurgische orthodontie. Daarna een osteotomie, en vervolgens nog een orthodontisch traject als nabehandeling. Uiteindelijk zullen er weinig patiënten zijn die dit gehele traject ingaan.

In deze casus (afbeelding 1524) is sprake van een enorm verschil in asrichting tussen de centrale incisieven en de laterale incisieven. Besloten is eerst een digital smile design (DSD) toe te passen om te onderzoeken of we de situatie harmonieus kunnen krijgen door alleen de centrale incisieven aan te passen. Als zou blijken dat we voor een mooi eindresultaat de ogenschijnlijk in labioversie staande laterale incisieven zouden moeten beslijpen, moeten we afstappen van ons non-invasieve behandelprincipe. We besluiten eerst een wasmodellatie te maken waarbij alleen de centrale incisieven worden opgebouwd. Hierbij worden deze elementen mooi in de curve van de laterale incisieven gemodelleerd en vervolgens moeten we beoordelen of dit harmonieert in het gezicht.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-019-0078-x/MediaObjects/12496_2019_78_Fig10_HTML.jpg
Afb. 15-16 De situatie voor de behandeling: de lateralen lijken ver naar voren te staan, maar op de portretfoto is te zien dat de centralen de grootste dissonanten zijn in het gezicht. Merk op dat op de centrale incisieven altijd een schaduw valt als het licht van boven komt. Met flitslicht valt dit echter nauwelijks op. In element 11 is in het verleden een adequate endodontische behandeling gedaan.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-019-0078-x/MediaObjects/12496_2019_78_Fig11_HTML.jpg
Afb. 17-19 Foto’s van verschillende stadia tijdens de smile design. Beginfoto, eerste mock-up en gemodificeerde tweede mock-up.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-019-0078-x/MediaObjects/12496_2019_78_Fig12_HTML.jpg
Afb. 20-22 Foto’s van het eindresultaat. Op de occlusale opname is mooi te zien hoe veel composiet is aangebracht. Het nu ontstane incisale ‘vlak’ is enigszins hol gemodelleerd om het ‘dobbelsteentje’ een natuurlijk aanzien te geven.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-019-0078-x/MediaObjects/12496_2019_78_Fig13_HTML.jpg
Afb. 23-24 Op de laatste twee portretfoto’s (5 jaar postoperatief) is te zien dat er een charmante bovenboog ontstaan is, met voor het eerst sinds 40 jaar(!!) weer een mooie ondersteuning van de bovenlip.

Deze nieuwe situatie werd door middel van een mock-up in de mond overgezet. Tot ieders verbazing was het resultaat een mooie, regelmatige boog geworden die de bovenlip nu fraai ondersteund.

Een andere bevinding tijdens deze behandeling was dat we de incisaallijn van de mock-up iets te recht vonden. Om dit te visualiseren hebben we in de mond, op de bestaande mockup, de incisale rand iets verlengd met regulier composiet en de hoeken iets ronder gemaakt. Hierdoor komt het geheel nu veel vriendelijker over. Hoewel dit een van de weinige situaties is waarbij porselein echt non-invasief verwerkt kan worden, is in overleg met de patiënt besloten om de behandeling in composiet uit te voeren. Een afweging hierbij is geweest dat composiet altijd aangepast kan worden en het is budgettair iets vriendelijker dan porselein.

Voor de mock-up gebruiken we altijd een transparant siliconenslot en een dualcure noodkronenkunsthars. Onze ervaring is dat dit een betere oppervlaktestructuur geeft dan chemisch uithardende kunstharsen.

Situatie 3 Angle klasse-I met crowding

Compodontics 5
Leeftijd 50 jaar
Nooit gereguleerde Angle klasse-I

Bij de volgende casus (afbeelding 2529) is sprake van een veel voorkomend probleem. Het bovenfront is op latere leeftijd een klein beetje crowding gaan vertonen, terwijl de zijdelingse delen keurig interdigiteren. Op zich een prima indicatie voor een aligner behandeling. Wat we echter nooit moeten vergeten is dat we, met name bij volwassenen, met eenvoudige beugels een stabiele situatie (weliswaar iets scheef) veranderen in een labiel (maar recht) evenwicht waarbij een stabiel eindresultaat alleen bereikt kan worden met levenslange retentie! Zoals al eerder gememoreerd is dit een niet te onderschatten opgave voor patiënt en tandarts. In deze casus is gekozen om de min of meer stabiele scheve situatie te laten bestaan en de labiale vlakken subtiel van vorm te veranderen door minimale labiale veneers van composiet te vervaardigen. Als na jaren blijkt dat er weer een geringe verschuiving plaatsvindt, is de situatie met een kleine ingreep aan te passen.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-019-0078-x/MediaObjects/12496_2019_78_Fig14_HTML.jpg
Afb. 25-26 Detailfoto voor en na. Hierop is goed te zien dat er heel subtiel wat composiet is aangebracht op de 12 en de 11, inclusief de amberkleurige karakterisering incisaal. Een kleur die ik overigens zelden gebruik!
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-019-0078-x/MediaObjects/12496_2019_78_Fig15_HTML.jpg
Afb. 27-28 Volledige mondfoto voor en na de behandeling.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-019-0078-x/MediaObjects/12496_2019_78_Fig16_HTML.jpg
Afb. 29 Occlusale opname met duidelijk waarneembaar de labiale veneers op de 12 en de 11.

Compodontics 6
Leeftijd: 20 jaar

Patiënt heeft 12 jaar geleden een trauma aan het bovenfront gehad. Destijds zijn de gecompliceerde glazuur-dentinefracturen hersteld met composiet. Patiënt wilde op jonge leeftijd geen orthodontie omdat hij toen geen problemen had met de lichte standsafwijking van de beide laterale incisieven. Aangezien we bij deze patiënt (afbeelding 3036) hebben besloten de 12 jaar oude hoekopbouwen te vervangen, was de stap klein om de stand van de beide lateralen ook meteen mee te nemen in het behandelplan. Door labiale composiet veneers te maken op elementen 12 en 22 lijken ook deze weer netjes in de rij te staan. Om de nieuwe restauraties te beschermen tegen overbelasting maken we hier gebruik van een 2 mm dikke dieptrekspalk die 1 à 2 keer in de week ’s nachts gedragen wordt.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-019-0078-x/MediaObjects/12496_2019_78_Fig17_HTML.jpg
Afb. 30 Mondfoto voor aanvang van de behandeling.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-019-0078-x/MediaObjects/12496_2019_78_Fig18_HTML.jpg
Afb. 31 Hier is de beginsituatie gefotografeerd met doorvallend licht. De restauratiegrens en de nog aanwezige oude fracturen zijn duidelijk zichtbaar.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-019-0078-x/MediaObjects/12496_2019_78_Fig19_HTML.jpg
Afb. 32 Mondfoto na verwijdering van de oude restauraties. De preparatieranden zijn afgerond en gladgemaakt met fijne Soflex-schijfjes. Doe je dit met grove diamantboren, dan zal er op het grensvlak verstrooiing van het licht ontstaan en een grijzig gebied veroorzaken – precies daar waar je het niet wilt hebben. Verder zijn de volledige labiale vlakken gezandstraald voor een betere hechting van de bonding.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-019-0078-x/MediaObjects/12496_2019_78_Fig20_HTML.jpg
Afb. 33 Eindfoto.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-019-0078-x/MediaObjects/12496_2019_78_Fig21_HTML.jpg
Afb. 34 Occlusaal aanzicht. Hier is mooi zichtbaar hoe de incisale rand een incisaal vlak is geworden!
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-019-0078-x/MediaObjects/12496_2019_78_Fig22_HTML.jpg
Afb. 35-36 Mondfoto’s van de eindsituatie met strijklicht gefotografeerd. De macrostructuur is zo mooi zichtbaar te maken. Er is hier onder andere gebruikgemaakt van translucent glazuurcomposiet (OBN) waardoor er een levendig geheel ontstaat. Pas op met overdrijven: het oogt in daglicht snel te grijs!

Nawoord

Voor de volledigheid wil ik benadrukken dat een orthodontische aanpak wat mij betreft altijd besproken moet worden als eerste behandelmogelijkheid. In die gevallen waarin de orthodontische benadering om verschillende redenen niet mogelijk is, is het fijn als je over een ‘toolbox’ beschikt met andere opties. En aangezien het vaak situaties zijn waarbij het gave elementen betreft, is composiet dan eigenlijk de enige optie.

In alle bovengenoemde casussen maak ik voor de diagnosestelling, behandelplanning en uitvoering gebruik van digital smile design. Helaas is dit concept de laatste jaren gretig omarmd door commerciële partijen die het gebruiken om ‘klanten’ zo veel mogelijk facings te verkopen. Laat u zich hier niet door weerhouden: DSD is een prachtig systeem en geeft in weinig tijd veel inzicht en overzicht in de problematiek en geeft duidelijkheid voor alle betrokken partijen, zowel voor de patiënt, de tandarts, de orthodontist en niet te vergeten de tandtechnicus.


Tip

Op het Jaarcongres Tandheelkunde 2019 zal Guus van den Bosch dit onderwerp Compodontics. Is composiet een alternatief voor orthodontie? behandelen.

In zijn lezing bespreekt hij een aantal situaties waarbij esthetische composietrestauraties als een serieus alternatief dienen voor een orthodontische behandeling. De voor- en nadelen van beide benaderingen worden vervolgens uitvoerig besproken.

Wat heeft u geleerd na het bijwonen van deze lezing?

  • Dat composiet een serieus alternatief kan zijn voor orthodontie
  • Dat orthodontie bij oudere patiënten een levenslange retentie inhoud
  • Dat beide benaderingen elkaar ook kunnen aanvullen

Dit artikel is verschenen in TandartsPraktijk nr. 6, 2019.

Geef uw reactie

Om te kunnen reageren moet u ingelogd zijn. Heeft u nog geen account, maak dan hieronder een account aan. Lees ook de spelregels.