Apexresectie mislukt. Wat nu?

Een retrograde apexresectie vindt meestal plaats bij elementen waarbij een eerste endodontische behandeling of herbehandeling geen succes had of in gevallen waarbij een wortelkanaalbehandeling niet mogelijk is. Dat kan bijvoorbeeld komen door een geoblitereerd kanaal of door aanwezigheid van een restauratie of stift die de toegang tot de wortelkanalen belemmert. Het doel van de apexresectie is het aangedane bot rond de apex te verwijderen, de apicale 2-3 mm van de wortel te resecteren en ten slotte een goede vulling aan te brengen. Zo’n apexresectie mislukt soms. Een element hoeft dan niet verloren te zijn: bij nauwkeurige diagnose zijn er nog diverse behandelmogelijkheden.

Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan

Wat zijn nu eigenlijk de verschillen tussen de traditionele en moderne operatietechnieken bij een apexresectie?

De traditionele techniek richt zich met name op het verwijderen van de apicale laesie door resectie van de wortelpunt onder een hoek en het vervolgens vullen van het apicale derde deel van het kanaal met amalgaam of een vergelijkbaars materiaal. Het voordeel van deze methode is de goede zichtbaarheid van de apex vanuit buccaal en de relatief eenvoudige plaatsing van de apicale vulling. De preparatie van het kanaal vindt meestal plaats met boortjes. Een onderzoek van Torabinejad (2009) toont aan dat deze manier van behandelen in het eerste jaar een hoger slagingspercentage heeft dan een endodontische revisie. Op langere termijn neemt dit percentage echter snel af.

De nieuwe, moderne technieken voor een apexresectie ontwikkelden zich in de jaren negentig en veranderden de volgende aspecten van de behandeling:

  • Het gebruik van vergroting (operatiemicroscoop, loep of endoscoop) voor een nauwkeurigere behandeling.
  • Een minimale hoek bij resectie (0 tot 10 graden).
  • Het gebruik van ultrasone preparatiemethode in plaats van boortjes.
  • De introductie van biocompatibele materialen zoals MTA (mineral trioxide aggregate).

Deze nieuwe technieken maken de apexresectie tot een voorspelbare behandeling. Een onderzoek van Setzer onderschrijft dit en laat een slagingspercentage van 94% zien bij gebruik van de moderne techniek tegenover 59% voor de traditionele techniek.

Her-apex

Welke behandelopties zijn er mogelijk als na een endodontische behandeling toch ontstekingssymptomen blijven bestaan of na enige tijd opnieuw ontstaan? De meest gebruikelijke opties zijn: monitoren, extractie, of herbehandeling van de endo of van de apexresectie. Bij het bepalen van de juiste behandeling spelen verschillende factoren een rol:

  • Hoe is de algemene gezondheid van de patiënt?
  • Wat is de staat van de overige dentitie?
  • Wat is de functie van het element?
  • Is er voldoende bot rond het element?
  • Wat is de kwaliteit van de gedane endo en van de coronale restauratie?
  • Wat zijn de kwaliteiten van de behandelaar?
  • Wat zijn de wensen van de patiënt?

In 2001 publiceerden Peterson en Guttman een artikel over de herbehandeling van een eerder uitgevoerde apexresectie, de ‘her-apex’. Zij constateerden dat het slagingspercentage van deze behandeling ongeveer 60% is en daarmee aan te bevelen als behandeling voor een patiënt. Helaas gingen zij in deze studie niet in op de oorzaken van de mislukking van de eerste behandeling.

In de afgelopen 10 jaar zijn diverse onderzoeken gepubliceerd over slagingspercentages van de her-apex die met de moderne microchirurgische technieken waren uitgevoerd. De algemene conclusie was dat een her-apex minder succesvol is dan een initieel uitgevoerde apexresectie. De twee belangrijkste oorzaken hiervan zijn in dit onderzoek:

  • Een niet correct uitgevoerde apexresectie.
  • Afwezigheid van de retrograde vulling.

Wat is eigenlijk een correct uitgevoerde apexresectie? Zo’n behandeling zou aan de volgende voorwaarden moeten voldoen:

  • De apicale twee tot drie millimeter van de wortel is geresecteerd (ingekort) in een hoek van 0 tot 10 graden, zodat de meeste vertakkingen van het wortelkanaal, waar zich mogelijk bacteriën bevinden, zijn verwijderd.
  • De retrograde preparatie is uitgevoerd met gebruik van ultrasoon en water om te koelen.
  • De retrograde vulling die wordt aangebracht bestaat uit een van de moderne vulmaterialen, zoals MTA. Ook de laatste generatie calciumsilicaatcementen geeft veelbelovende resultaten op het gebied van biocompatibiliteit en afsluiting. Het gebruik van amalgaam is niet wenselijk vanwege de inferieure eigenschappen (ontstekingsreactie, verkleuring en lekkage op lange termijn).

Om een niet-succesvolle tandheelkundige behandeling te verbeteren moet je de oorzaken van het falen weten. Voor de mislukte apexresectie heeft Saunders in 2005 een lijst van zeven mogelijke oorzaken opgesteld. Aan de hand van steeds een casus zal ik elk van deze oorzaken behandelen.

1 Onvoldoende schoonmaken van wortelkanaal en lekkage van bacteriën

Als het wortelkanaal niet goed is gedesinfecteerd of als de wortelkanaalvulling niet volledig is, geeft dit een uitgelezen omgeving voor bacteriën om in het kanaal te overleven en op termijn door te dringen tot het periapicale weefsel.

Als er geen of een niet goed afsluitende vulling wordt geplaatst tijdens de eerste apexresectie, zal waarschijnlijk lekkage optreden. De kwaliteit van de coronale restauratie heeft ook invloed op het resultaat van de wortelkanaalbehandeling. Lekkage van de coronale restauratie is een contra-indicatie voor een apexresectie. In zo’n geval is herbehandeling van de endo de aangewezen behandeloptie om op die manier het aantal bacteriën in het wortelkanaal te verminderen, gevolgd door een goede coronale afsluiting.

Casus 1

Een 57-jarige man is verwezen voor behandeling aan de 15. Zijn voornaamste klacht is pijn bij kauwen. In het verleden is in de kies een wortelkanaalbehandeling uitgevoerd en tien jaar geleden een apexresectie. Bij klinisch onderzoek geeft het element pijn bij percussie en palpatie. Pockets zijn niet aanwezig en er is ook geen mobiliteit. Op de preoperatieve foto zijn drie apicale amalgaamvullingen en een apicale radiolucentie te zien (afbeelding 1a).

Omdat de buccale wortelkanaalvulling excentrisch in het wortelkanaal zit is er het vermoeden van een extra kanaal. Daarom besluit ik tot een her-endo.

Na het openen (afbeelding 1b) en verwijderen van het coronale guttapercha tref ik de ingang van een niet-behandeld distobuccaal kanaal aan (afbeelding 1c). Met dunne K-files en glijmiddel begin ik het kanaal te vijlen (afbeelding 1d). Vervolgens gebruik ik roterende vijlen om het prepareren af te ronden (afbeelding 1c). Het spoelen doe ik met NaOCl 3% en EDTA (ethylenediaminetetraacetic acid) 17%, waarna ik de kanalen vul met guttapercha en een kunsthars sealer (afbeelding 1f). Tot slot restaureer ik het element direct met composiet (afbeelding 1g).

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig1_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig2_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig3_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig4_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig5_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig6_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig7_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig8_HTML.jpg

Na een jaar rapporteert de patiënt dat hij totaal geen klachten heeft, is de radiolucentie op de röntgenfoto verdwenen en vertoont de gingiva een gezond beeld (afbeelding 1h).

Casus 2

Een vrouw van 60 jaar komt op verwijzing voor een herbehandeling van de 15. Gedurende de laatste vier weken was er sprake van zwelling en pijn rond het element bij percussie en palpatie. Het element is niet mobiel en er zijn geen verdiepte pockets (afbeelding 2a). Bij klinisch onderzoek tref ik een goed passende kroon (afbeelding 2b) en een gingivarecessie van drie millimeter aan. De preoperatieve röntgenfoto laat een lange gegoten stift zien en een excentrisch gelokaliseerde apicale vulling (afbeelding 2c).

Om de verschillende behandelmogelijkheden te onderzoeken maak ik een CBCT (cone beam computed tomography) van het element. Deze beelden laten een eerder gedane retrograde apexresectie zien met een apicale radiolucentie (afbeelding 2d). Omdat de patiënt de kroon niet wil laten vervangen en ook geen esthetische verbetering wenst, stel ik voor een niet-chirurgische behandeling te doen: een her-endo door de bestaande kroon heen.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig9_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig10_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig11_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig12_HTML.jpg

Na het geven van anesthesie en het plaatsen van rubberdam maak ik een opening door de kroon (afbeelding 2e), natuurlijk alles onder de microscoop. Met een wolfraamcarbide boor verwijder ik de gegoten opbouw en isoleer ik de gegoten stift (afbeelding 2fg). Vervolgens gebruik ik een ‘Post Removal System’ en ultrasoon om de stift te verwijderen (afbeelding 2hj) en Hedström-vijlen(afbeelding 2kl) voor de guttapercha. Voor goede desinfectie spoel ik met natriumhypochloriet 2% die ik ultrasoon activeer (afbeelding 2m). Apicaal plaats ik eerst 5 millimeter MTA (afbeelding 2np), vervolgens vul ik het middelste derde deel van het kanaal met guttapercha (afbeelding2q) met daarop een composietopbouw gevuld met glasfiberstiften (afbeelding 2rs). Een composietvulling sluit coronaal de restauratie af.

Na zes maanden komt de patiënt retour en heeft geen klachten meer. Ook is de radiolucentie in grootte afgenomen (afbeelding 2tu).

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig13_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig14_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig15_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig16_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig17_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig18_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig19_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig20_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig21_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig22_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig23_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig24_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig25_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig26_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig27_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig28_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig29_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig30_HTML.jpg

2 Anatomische afwijkingen

Sinds Hess dit in 1915 deed, hebben veel onderzoekers de anatomie van de wortelkanalen onderzocht. Als het onmogelijk is om alle wortelkanalen en zijn vertakkingen goed schoon te krijgen, leidt dit vaak tot het optreden van parodontitis apicalis. Een voorbeeld hiervan is de aanwezigheid van laterale kanalen in het apicale derde deel van de radix of een isthmus die twee kanalen met elkaar verbindt (bijvoorbeeld bij de mesiale radices van de boven- en ondermolaren). Dit kan ook een oorzaak zijn waarom een retrograde apexresectie soms mislukt. De meeste vertakkingen bevinden zich in het apicale derde deel van de radix en worden bij een retrograde apexresectie dus verwijderd. Omdat deze bij een orthograde behandeling moeilijk zijn te behandelen is het belangrijk ze bij een retrograde behandeling te herkennen en te behandelen en zo de kans op succes te vergroten.

Casus 3

In onze kliniek zag ik op verwijzing een 51-jarige man met een fistel buccaal van de 11 (afbeelding 3a). Op het element is tien jaar geleden een kroon geplaatst en op de gingiva is een litteken te zien, wat duidt op een eerdere apexresectie (afbeelding 3b). Het element is niet mobiel en ik meet geen verdiepte pockets. De patiënt geeft bij palperen pijn aan.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig31_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig32_HTML.jpg

Op de beginfoto (afbeelding 3c) is geen apicale radiolucentie zichtbaar, maar de CBCT laat een radiolucentie bij het middelste derde deel van de wortel zien (afbeelding 3de). Omdat de patiënt zijn kroon graag wil behouden voer ik een diagnostische flapoperatie uit om zo de oorzaak van de fistel te kunnen vaststellen. Als ik de opklap heb gemaakt (afbeelding 3f) kan ik de laesie schoonmaken (afbeelding 3g). Ik tref vervolgens een groot lateraal kanaal aan (afbeelding 3h) dat ik met ultrasoon tips ga prepareren (afbeelding 3i). Tot slot vul ik het laterale kanaal met ‘Bioceramic sealer’ en ‘Bioceramic Root Repair Material’ (afbeelding 3jl) en ik sluit de flap.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig33_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig34_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig35_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig36_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig37_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig38_HTML.jpg

Een jaar later is de fistel verdwenen, is de lamina dura duidelijk te zien op de röntgenfoto (afbeelding 3mo) en is de patiënt vrij van symptomen.

In de volgende TP zal ik ingaan op overige mogelijke oorzaken van een mislukte apexresectie.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig39_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig40_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig41_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig42_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig43_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig44_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-017-0036-4/MediaObjects/12496_2017_36_Fig45_HTML.jpg
Dit artikel is verschenen in TandartsPraktijk nr. 3, 2017.

Geef je reactie

Om te kunnen reageren moet u ingelogd zijn. Heeft u nog geen account, maak dan hieronder een account aan. Lees ook de spelregels.