Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
Reacties0

ALARA in de praktijk

Avatar
Dr. Reinier Hoogeveen
Avatar
Dr. Erwin Berkhout
Omdat röntgenstraling gezondheidsrisico’s met zich meebrengt, moet de clinicus zich inspannen voor een zo laag als redelijkerwijs mogelijke stralingsdosis voor de patiënt (ALARA). Begrenzing van de bundel en afscherming van de patiënt kunnen helpen dit doel te bereiken. Wat dit betreft lopen de aanbevelingen in de richtlijnen en de werkwijze in de praktijk nogal eens uiteen. In dit artikel leest u welke maatregelen zinnig en welke onzinnig zijn volgens de meest recente inzichten.

De energie van de fotonen waaruit een röntgenbundel is samengesteld is zodanig hoog dat deze ionisatie kan veroorzaken. Ook in het menselijk lichaam treden deze ionisaties op en veroorzaken DNA-schade. De schade ontstaat vooral via een indirect proces waarbij door ionisaties van watermoleculen vrije radicalen ontstaan. Deze vrije radicalen zijn zeer reactieve moleculen. Als ze dicht bij een DNA-molecuul in de celkern ontstaan, dan treden er chemische reacties op met dat DNA. Dat levert veranderingen op van het DNA-molecuul. Als DNA-schade niet of onjuist wordt gerepareerd kan dit een mutatie opleveren die na een latentietijd aanleiding kan zijn voor het vormen van een tumor.

Vanwege dit risico is het gebruik van röntgenstraling onderhevig aan uitgebreidere wet- en regelgeving dan andere tandheelkundige handelingen. Die regulering is gebaseerd op drie belangrijke uitgangspunten: rechtvaardiging, dosisoptimalisatie (het bekende ALARA-principe) en dosislimieten. In dit artikel zullen we ingaan op de tweede van deze uitgangspunten: de mogelijkheden om de dosis voor de patiënt zo laag als redelijkerwijs mogelijk te houden. We nemen daarbij aan dat aan de andere twee uitgangspunten wordt voldaan: de opname is individueel voor de patiënt gerechtvaardigd en de praktijk opereert aantoonbaar binnen de dosislimieten volgens een risicoanalyse.

Alara

Als we de dosis van een tandheelkundige röntgenopname willen beperken staan ons verschillende maatregelen ter beschikking. De belichtingstijd en de buisstroom (het milliamperage) staan in lineair verband met de patiëntendosis. Als verlaging van deze twee instellingen mogelijk is zonder dat de bruikbaarheid van het beeld afneemt, is dat een makkelijk te realiseren optimalisatie. Belichtingstabellen, automatische belichtingscorrectie en voorgeprogrammeerde instellingen zijn goede hulpmiddelen, als deze tenminste zijn ontworpen met het ALARA-principe voor ogen. Andere belangrijke opties voor optimalisatie is het verkleinen van het stralingsveld door bundelbegrenzing (ook wel collimatie genoemd) en afscherming van lichaamsdelen van de patiënt.

Primaire straling en strooistraling

Voordat we daar dieper op ingaan is het belangrijk om verschil te maken tussen de primaire (beeldvormende) straling en de secundaire straling, die ook wel wordt aangeduid als strooistraling. Strooistraling ontstaat bij de interactie van röntgenstraling met materie, zoals de weefsels van een patiënt. Tijdens het belichten wordt het gebied waar de primaire bundel doorheen gaat zelf een zwakke bron van straling. De intensiteit van deze verstrooide straling is maar een fractie van de primaire bundel. De strooistraling is ongericht en verspreidt zich dus in alle richtingen vanuit het aangestraalde weefsel of materiaal. De intensiteit van de strooistraling neemt uiteraard, zoals alle straling, af met het kwadraat van de afstand. Strooistraling gaat op haar beurt ook weer interactie aan met de weefsels of materialen die op haar weg liggen. Door deze beide effecten (toenemende afstand en steeds nieuwe interacties met weefsels) daalt het niveau van de intensiteit van strooistraling van tandheelkundige diagnostiek binnen het lichaam na enkele decimeters tot onmeetbaar lage proporties.

Meer en minder gevoelige weefsels

Niet alle weefsels zijn even gevoelig zijn voor het tumorinducerende effect van röntgenstraling. De schildklier is in het hoofd-halsgebied het meest gevoelige orgaan, en ook de slokdarm, de luchtpijp, de speekselklieren en het rode beenmerg zijn meer dan gemiddeld gevoelig. De laatste twee weefsels zijn vanwege de anatomie bij tandheelkundige röntgendiagnostiek niet buiten het stralingsveld te houden. De halsregio, met daarin de schildklier, de slokdarm en de luchtpijp, is echter wat verder van de mondholte verwijderd en is wel af te schermen. In verschillende nationale en internationale richtlijnen staat dat de schildklier moet worden beschermd met aanvullende maatregelen als deze in of dichtbij de primaire (beeldvormende) stralingsbundel ligt. In tabel 1 ziet u in dit verband relevante passages uit de verschillende richtlijnen.

De hoeveelheid röntgenstraling die door de patiënt wordt geabsorbeerd, gecorrigeerd voor de gevoeligheid van de weefsels, bepaalt de ‘effectieve dosis’. Deze wordt uitgedrukt in de eenheid Sievert. De hoeveelheid (micro)Sievert die een opname aan effectieve dosis oplevert voor de patiënt, staat feitelijk voor het risico dat een opname met zich meebrengt voor die patiënt. Voor jongere patiënten is het risico per Sievert hoger dan voor volwassenen. Dat betekent dat het ALARA-principe des te belangrijker is bij jongere patiënten.1(afbeelding 1)

Hierna bespreken we de verschillende opnametechnieken in de tandheelkunde en de eventueel toepasbare afschermende maatregelen die daarbij kunnen worden genomen.

Intraorale opnamen

De belangrijkste maatregel die genomen kan worden bij intraorale opnamen is het gebruik van een rechthoekig diafragma.

In vergelijking met een rond veld met een doorsnede van 6 cm geeft een rechthoekig diafragma een beperking van het oppervlak ter plaatse van de sensor van 40%. De effectieve dosis in Sievert daalt echter met veel meer dan dit percentage. Dit komt door de grotere divergentie van de ronde bundel (afbeelding 2). Dosisonderzoek van Ludlow en zijn medewerkers toonde aan dat het gebruik van een rechthoekig diafragma een dosisbeperking oplevert van 80%.2 Meer gevoelige weefsels, zoals speekselklieren en de schildklier, liggen veel minder in het stralingsveld. Daarom is een rechthoekig diafragma dan ook terecht voorgeschreven in de KNMT-praktijkrichtlijn.3

Een bestaand apparaat met ronde tubus kan met een inzetstuk worden ingeperkt tot rechthoekig (afbeelding 3). Bij moderne apparaten kan de rechthoekige tubus standaard gemonteerd geleverd worden (afbeelding 4). Het gebruik van instelapparatuur is bij het gebruik van deze laatste apparaten eenvoudiger. Overigens moet het gebruik van instelapparatuur eveneens gezien worden als een dosisreducerende maatregel, omdat het aantal overmakingen erdoor wordt beperkt.

Een andere maatregel die genomen kan worden tijdens intraorale opnamen is het gebruik van een kinschild (afbeelding 5). Dit schild is bedoeld om strooistraling en het restant van de door vallende straling vanuit het mondgebied in de richting van de stralingsgevoelige halsregio te absorberen.

Tabel 1 Aanbevelingen uit tandheelkundige richtlijnen over bescherming van de schildklier tegen straling

richtlijn

passages over schildklierbescherming

National Council on Radiological Protection. NCRP (USA) 20039

Thyroid shielding shall be provided for children, and should be provided for adults, when it will not interfere with the exam.

European guidelines on radiation protection in dental radiology 20041

Lead shielding of the thyroid gland should be used in those cases where the thyroid is in line of, or very close to, the primary beam.

American Thyroid Association 201310

(…) it is prudent to reduce thyroidal radiation exposure as much as possible without compromising the clinical goals of dental examinations.

KNMT Richtlijn Tandheelkundige Radiologie, herzien 20153

Een loodkraag of een loodschild heeft voordelen voor de patiënt. De schildklierdosis, vooral bij kinderen, kan ermee worden teruggebracht (…).

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-016-0107-y/MediaObjects/12496_2016_107_Fig1_HTML.jpg

Afb. 1

Deze grafiek geeft de relatie tussen leeftijd en het risico van een dosis weer voor mannen en voor vrouwen. (Naar ICRP-publicatie nr. 60.)

Onderzoek uit onze sectie Tandheelkundige Radiologie van ACTA laat zien dat als gebruik wordt gemaakt van een rechthoekig diafragma een kinschild alleen toegevoegde waarde heeft bij het maken van bovenfront-opnamen.4 In dat geval ligt de schildklier in de intensieve primaire (beeldvormende) röntgenbundel als geen kinschild wordt gebruikt.

Panorama-opnamen

Dosisreductie bij panorama-opnamen wordt vooral bereikt door correcte instellingen te kiezen. Zo is beperking van het opnamegebied tot het dento-alveolaire gebied mogelijk – dat wil zeggen: een opname zonder kaakgewrichten. Dit scheelt 30% van de dosis. Sommige apparaten laten ook toe een hogere omloopsnelheid te gebruiken waardoor de dosis nog verder wordt verlaagd. De scherpte van het beeld neemt wel af, maar voor bepaalde toepassingen, zoals het beoordelen van de gebitsontwikkeling bij kinderen, is die detailscherpte ook niet nodig (afbeelding 6).

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-016-0107-y/MediaObjects/12496_2016_107_Fig2_HTML.jpg
Afb. 2a Weergave op een beeldplaat van de uittredende bundel bij gebruik van een rond diafragma.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-016-0107-y/MediaObjects/12496_2016_107_Fig3_HTML.jpg
Afb. 2b Weergave op een beeldplaat van dezelfde situatie van afbeelding 2a bij gebruik van een rechthoekig diafragma.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-016-0107-y/MediaObjects/12496_2016_107_Fig4_HTML.jpg
Afb. 3a Röntgenapparaat met rond diafragma.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-016-0107-y/MediaObjects/12496_2016_107_Fig5_HTML.jpg
Afb. 3b Apparaat van afbeelding 3a voorzien van een opzetstuk met een rechthoekig diafragma.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-016-0107-y/MediaObjects/12496_2016_107_Fig6_HTML.jpg
Afb. 4 Röntgenapparaat dat standaard voorzien is van een rechthoekig diafragma.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-016-0107-y/MediaObjects/12496_2016_107_Fig7_HTML.jpg
Afb. 5 Gebruik van een kinschild ter bescherming van de schildklier is tijdens opnamen van het bovenfront aanbevolen, omdat de doorgaande bundel anders de schildklier treft.

Tijdens panorama-opnamen heeft het geen zin om loodschorten toe te passen.5 De bundel is bij deze opname sterk begrensd en iets omhoog gericht. De schildklier blijft dan ook bij correcte positionering van de patiënt buiten de primaire bundel. Het gebruik van een loodkraag om strooistraling naar de schildklier te verminderen bij panorama-opnamen is niet zinvol, omdat die strooistraling vanuit hoofd en hals zelf de schildklier bereikt. Het toch toepassen van een loodschort kan zelfs de beeldvorming belemmeren als dit aan de achterzijde van de nek te hoog geplaatst is en met de primaire bundel interfereert. Op afbeelding 7 is te zien hoe dat effect eruit kan zien.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-016-0107-y/MediaObjects/12496_2016_107_Fig8_HTML.jpg
Afb. 6a Panorama-opname in het kader van orthodontische diagnostiek: het veld is groot en de detailweergave is erg goed. De vraag is of deze hoge kwaliteit (gepaard gaande met een relatief hoge stralingsdosis) nodig is voor de diagnostische vraagstelling.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-016-0107-y/MediaObjects/12496_2016_107_Fig9_HTML.jpg
Afb. 6b Deze opname is gemaakt met een kleiner veld en een hogere omloopsnelheid, resulterend in een kortere belichtingstijd. Het beeld is vager en de kaakgewrichten zijn niet afgebeeld. De orthodontische vraagstelling over de ontwikkeling en morfologie van het gebit kan zo prima worden beantwoord met maar 30% van de dosis van de standaard opnametechniek.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-016-0107-y/MediaObjects/12496_2016_107_Fig10_HTML.jpg
Afb. 7 Een loodschort is niet nodig bij panorama-opnamen; het kan leiden tot artefacten waardoor diagnostische informatie verloren gaat.

Laterale schedelprofielopnamen

Laterale schedelprofielopnamen worden in de orthodontie veel gebruikt. Voor deze opnamen wordt een aanzienlijk deel van de patiënt bestraald zonder diagnostische waarde. Bovendien bevindt de schildklier zich bij het maken van een onbeschermde laterale schedelprofielopname in de primaire stralingsbundel (afbeelding 8). Dit is strijdig met de richtlijnen en kan worden voorkomen door een loodkraag toe te passen. Zoals op afbeelding 9 te zien is onttrekt de loodkraag ook de nekwervels aan het oog. Waarschijnlijk daarom wordt deze vorm van schildklierbescherming weinig gebruikt – zo bleek uit een enquête onder orthodontische clinici.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-016-0107-y/MediaObjects/12496_2016_107_Fig11_HTML.jpg
Afb. 8 Laterale schedelprofielopname zonder afscherming. Een groot deel van de patiënt wordt onnodig bestraald. De schildklier zit in de directe stralingsbundel, wat strijdig is met de richtlijnen. Vergelijk dit beeld met afbeelding 10b.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-016-0107-y/MediaObjects/12496_2016_107_Fig12_HTML.jpg
Afb. 9a Een loodkraag zoals deze bij laterale schedelopnamen kan worden toegepast om de schildklier te beschermen.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-016-0107-y/MediaObjects/12496_2016_107_Fig13_HTML.jpg
Afb. 9b Laterale schedelopname met een loodkraag: de nekwervels worden aan het zicht onttrokken, waardoor timing van de behandeling op basis van de vorm van de nekwervels niet mogelijk is.

De vorm van de nekwervels kan een indicatie geven over het stadium van groei waarin de patiënt verkeert en daarmee helpen de ideale timing van een orthodontische behandeling te bepalen. Om toch de schildklier te beschermen en de nekwervels zichtbaar te houden, is een schildklierprotector ontwikkeld. Op afbeelding 10 kunt u zien hoe deze kan worden toegepast en wat het resulterende beeld is van de opname.

Het gebied boven de schedelbasis kan met een anatomisch gevormde craniale collimator (ACC) verder worden gereduceerd. Dit is een loodschildje dat op een vaste positie op de cefalostaat wordt bevestigd en daarmee het oppervlak van de bestraling van de patiënt aanzienlijk beperkt. Uit onderzoek blijkt dat het gebruik van de ACC en de schildklierprotector samen een dosisreductie van circa 60% oplevert.6

Conebeam CT

Het gebruik van Conebeam CT neemt toe in de tandheelkunde. Afhankelijk van de gekozen instellingen kan een CBCTopname een fors hogere stralingsdosis met zich meebrengen. De belangrijkste maatregelen voor dosisbeperking zijn gelegen in het kiezen van optimaal zuinige opname-instellingen.7 Zo moet het milli-amperage worden verlaagd bij kinderen en lichter gebouwde personen of wanneer, zoals bij orthodontische vraagstellingen, weinig detailweergave nodig is. Sommige apparaten kennen ook de mogelijkheid om de omloop van het apparaat te beperken of te versnellen, waarmee de belichtingstijd wordt verkort. Naast deze instellingen is het erg belangrijk hoe groot het veld van de opname gekozen wordt. Wanneer informatie over een beperkt gebied gewenst is, dient ook alleen van dat gebied een scan te worden gemaakt en niet van de hele kaak of schedel. Voor endodontische vraagstellingen, ‘single-tooth’-implantaatvervangingen en orthodontische impacties is een klein veld (4 cm × 4 cm) al voldoende (afbeelding 11). Deze beperking van het veld heeft grote invloed op de dosis. Apparaten van oudere generaties die alleen grotere velden kunnen toepassen, zouden vanuit stralingshygiënisch oogpunt niet moeten worden ingezet voor een diagnostische vraagstellingen die met een klein veld kunnen worden beantwoord.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-016-0107-y/MediaObjects/12496_2016_107_Fig14_HTML.jpg
Afb. 10a Toepassing van een schildklierprotector en craniale collimatie bij laterale schedelopnamen.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-016-0107-y/MediaObjects/12496_2016_107_Fig15_HTML.jpg
Afb. 10b Laterale schedelopname met craniale collimatie en schildklierprotectie waarbij de nekwervels zichtbaar blijven met en dosisreductie van circa 60%.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-016-0107-y/MediaObjects/12496_2016_107_Fig16_HTML.jpg
Afb. 11 Door voor een klein veld te kiezen voor een vraagstelling omtrent één of enkele tanden, kan met een relatief lage dosis 3D-diagnostiek worden bedreven. Hier betreft het endodontische diagnostiek in de regio 46-47 die met een 4 × 4 cm-opname is uitgevoerd.

Recent onderzoek heeft aangetoond dat loodschorten of andere hulpmiddelen bij het gebruik van CBCT om dezelfde redenen als genoemd bij panorama-opnamen niet zinvol zijn.7

Zwangerschap

In het verleden is wel gepropageerd om anders om te gaan met tandheelkundige stralingstoepassingen wanneer een patiënte zwanger is of dat mogelijk kan zijn. Vanuit het oogpunt van stralingsbescherming is er geen reden om een opname niet te maken of uit te stellen als deze geïndiceerd is bij een zwangere patiënte.8 De resulterende dosis ter plaatse van het foetus is zeer laag en nauwelijks te onderscheiden van de achtergrondstraling. Uiteraard zal de patiënt altijd in de afweging worden betrokken voor toestemming. Het om psychologische redenen toch gebruiken van een loodschort is natuurlijk niet verboden. Het missen van zich ontwikkelende cariës door uitstellen van bitewing-opnamen weegt objectief gezien niet op tegen de psychologische voordelen van het uitstellen van röntgenopnamen tijdens de zwangerschap. Op verzoek van de patiënt is het natuurlijk altijd mogelijk om af te wijken van de richtlijnen – waarbij verslaglegging in het dossier van belang is.

Aanbevelingen

Concluderend kunnen we stellen dat de clinicus een grote invloed heeft op de dosis die de patiënt ontvangt. Bij intraorale opnamen kunnen een rechthoekig diafragma en een kinschild bij bovenfrontopnamen hun diensten bewijzen. Bij de panorama- en CBCT-opnamen zijn het vooral de instellingen die de dosis bepalen; een loodschort is niet nuttig. Bij de laterale schedelopname kan met hulpmiddelen forse winst worden gehaald. Ten slotte is er objectief gezien geen aanleiding voor terughoudend röntgenbeleid voor tandheelkundige diagnostiek bij zwangere patiënten.

Dit artikel is verschenen in TandartsPraktijk nr. 8, 2016.

Geef uw reactie

Om te kunnen reageren moet u ingelogd zijn. Heeft u nog geen account, maak dan hieronder een account aan. Lees ook de spelregels.