Zwarte verkleuringen in het kindergebit

In de praktijk komt het weleens voor dat een kindergebit (maar ook het blijvend gebit) verkleuringen vertoont. Verkleuringen kunnen in een tand of kies zitten, lokaal of gegeneraliseerd, maar ook uitwendig aanwezig zijn. Sommige verkleuringen zijn eenvoudig te verwijderen, andere vormen een esthetisch probleem. Bij kinderen kan zwarte aanslag op de tanden en kiezen leiden tot pesten en een negatief zelfbeeld. Kinderen, maar in het algemeen ouders, komen met veel vragen wanneer er zwarte aanslag in de mond aanwezig is: ‘Wat is het?’ en ‘Wat kan aan er aan gedaanBekijk magazine artikel worden?’, zeker in die gevallen waarbij het om esthetiek gaat. Als zorgverleners op de hoogte zijn van dit fenomeen kan kennisoverdracht ongerustheid wegnemen. Waar nodig en mogelijk kan professionele reiniging plaatsvinden.

Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-016-0034-y/MediaObjects/12496_2016_34_Fig1_HTML.jpg
Afb. 1 Intrinsieke verkleuring: amelogenesis imperfecta.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-016-0034-y/MediaObjects/12496_2016_34_Fig2_HTML.jpg
Afb. 2 Avitale 11 na trauma.

Uitwendige verkleuringen (Afbeelding 3) zijn het resultaat van extrinsieke factoren en vinden we aan de buitenkant van het tandoppervlak. Zij worden veroorzaakt door de afzetting van plaque, tandsteen en pigmenten. Naast witgele plaque, geelwit supragingivaal tandsteen en bruin tot zwart subgingivaal tandsteen, zien we in de mond regelmatig bruine, groene of oranje verkleuringen als gevolg van de aanwezigheid van chromogene bacteriën die kleurstoffen afscheiden. Schimmels en fluorescerende bacteriën blijken verantwoordelijk voor groene kleur (Afbeelding 4a-b). Bij kinderen en volwassenen met een slechte mondhygiëne vinden we langs de gingiva regelmatig een oranje tot soms wel roodachtige plaque die makkelijk te verwijderen is (Afbeelding 5). Metaalkleurige vlekken ontstaan door blootstelling aan metalen, waarbij de metalen zich binden aan de pellikel en een verkleuring op het tandoppervlak geven. Bij tabakgebruikers kennen we ook de bruinzwarte aanslag als gevolg van de aanwezige teerproducten. Mensen die veel thee en koffie drinken hebben vaak bruine aanslag op de tanden en kiezen als gevolg van de in de dranken aanwezige tannine (looizuur). Chloorhexidine geeft als bijwerking bruine verkleuringen, niet alleen op de tanden maar ook op de tong. Consumptie van rode wijn, thee en koffie kan deze verkleuring versterken.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-016-0034-y/MediaObjects/12496_2016_34_Fig3_HTML.jpg
Afb. 3 Verkleuring op het glazuur.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-016-0034-y/MediaObjects/12496_2016_34_Fig4_HTML.jpghttps://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-016-0034-y/MediaObjects/12496_2016_34_Fig5_HTML.jpg
Afb. 4a-b Groene aanslag op blijvende en melkincisieven.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-016-0034-y/MediaObjects/12496_2016_34_Fig6_HTML.jpg
Afb. 5 Oranje verkleuringen bij een slechte mondhygiëne.

Naast extrinsieke verkleuringen kennen we ook nog extrinsieke infiltratieve verkleuringen die ontstaan door het aanbrengen vulmaterialen zoals amalgaam, guttapercha, grijze MTA, maar ook door het binnendringen van kleurstof uit voedsel in tanden en kiezen met barstjes.

Zwarte aanslag

Onderzoek naar zwarte aanslag op tanden en kiezen wordt al meer dan 100 jaar gedaan. In 1903 werd het fenomeen als ‘mesentric line’ beschreven, en later als ‘brown stain’, ‘black extrinsic tooth stain’ of ‘black line stain’, en zelfs als gepigmenteerde tandplak. Dit laatste is een verwarrende term, omdat tandplak een zacht, kleverig laagje met bacteriën is dat met een tandenborstel goed te verwijderen valt. Dit in tegenstelling tot de zwarte verkleuring waarbij het gebruik van een tandenborstel nauwelijks tot geen resultaat geeft, omdat de verkleuring gecalcificeerd en hardnekkig is. Zwarte aanslag is met name zichtbaar op het glazuur langs de cervicale rand van de elementen en volgt de contour van de gingiva zowel linguaal als labiaal. In bijna alle gevallen is tussen de gingiva en de donkere verkleuring een randje onverkleurd glazuur te vinden (Afbeelding 6). De verkleuring is meestal een dunne, zwarte lijn, variërend van 0,5 tot 1 mm hoogte. Ook kan de kleur variëren van licht- tot donkerbruin. Ook kan de aanslag voorkomen als een samenklontering van donkere stipjes op het glazuur, meestal niet hoger dan op het cervicale derde deel van de kroon. In enkele gevallen zien we deze verkleuring ook op supragingivaal tandsteen. Hierbij lijkt de ontwikkeling van tandsteen harder te gaan dan de afzetting van de zwarte aanslag (Afbeelding 7). De zwarte aanslag vormt eigenlijk een klein hard laagje op het glazuur. Deze verheffenheid is meestal makkelijk met een sonde waar te nemen. In tegenstelling tot supragingivale plak en tandsteen geeft zwarte aanslag geen gingivale problemen – wel geeft het in sommige gevallen een esthetisch probleem. De zwarte aanslag is niet met dagelijks tandenpoetsen met gewone (kinder)tandpasta te verwijderen. Verwijdering van donkere aanslag vraagt een professionele aanpak met behulp van (ultra)sone instrumenten en handinstrumenten, waarna met een rubbercupje met puimsteen en polijstpasta het oppervlak wordt gepolijst. Het gebruik van ultrasone apparatuur bij niet-uitgerijpt glazuur in een jong kindergebit moet echter worden ontraden. In de praktijk blijkt dat ondanks professionele reiniging de aanslag op jonge leeftijd snel weer op het tandoppervlak terugkeert. Het is de vraag of het noodzakelijk is om linguaal en palatinaal zwarte aanslag te verwijderen. Soms blijkt ook dat na bijna een jaar de verkleuring toch uit zichzelf vermindert (Afbeelding 8a-b).

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-016-0034-y/MediaObjects/12496_2016_34_Fig7_HTML.jpg
Afb. 6 Zwarte aanslag met een onverkleurde cervicale glazuurlijn zonder gingivitis.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-016-0034-y/MediaObjects/12496_2016_34_Fig8_HTML.jpg
Afb. 7 Zwarte aanslag op tandsteen met gingivale problematiek.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-016-0034-y/MediaObjects/12496_2016_34_Fig9_HTML.jpghttps://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-016-0034-y/MediaObjects/12496_2016_34_Fig10_HTML.jpg
Afb. 8a-b Verandering in zwarte aanslag in 6 maanden zonder professionele reiniging.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-016-0034-y/MediaObjects/12496_2016_34_Fig11_HTML.jpg
Afb. 9 Zwarte aanslag naast arrested cariës in de 84.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-016-0034-y/MediaObjects/12496_2016_34_Fig12_HTML.jpg
Afb. 10 Remineralisatie in het melkgebit bij de laterale incisieven en de cuspidaten.

Baby’s met zwarte aanslag op hun soms pas net doorgebroken melkincisiefjes kunnen bij ouders voor grote ongerustheid zorgen. Het is begrijpelijk dat ouders zeer teleurgesteld kunnen zijn dat er op dat moment geen directe oplossing voor het probleem is. Immers, behandelbaarheid van zeer jonge kinderen is meestal nihil. Bovendien weten we dat de zwarte aanslag binnen korte tijd weer aanwezig zal zijn.

Gelukkig kunnen we als tandheelkundige professie ouders wel geruststellen dat het geen kwaad kan en hun vertellen dat de zwarte aanslag in de loop van de jaren minder wordt en zal verdwijnen.

Arrested cariës kan voorkomen in een zwarte vorm. Dit is echter een irreversibele verkleuring die niet kan worden verwijderd met tandsteen-instrumentarium of met een polijstborsteltje. Behandeling van arrested cariës is doorgaans overbodig, tenzij de esthetiek onoverkomelijke problemen met zich meebrengt en om behandeling vraagt. Arrested cariës vinden we lokaal of gegeneraliseerd op andere plaatsen op de gebitselementen dan zwarte aanslag (Afbeelding 9).

Overigens kan remineralisatie ook geel van kleur zijn en hard aanvoelen bij sonderen (Afbeelding 10).

Prevalentie

Zwarte aanslag zien we in zowel het melk- als het blijvend gebit, maar vooral bij kinderen. Zelfs bij 1- en 2- jarigen wordt zwarte aanslag wel eens waargenomen. Gebleken is dat bij 1% tot 20% van de kinderen deze aanslag voorkomt. Er is geen verschil in prevalentie tussen jongens en meisjes. Hoewel je zou veronderstellen dat in gezinnen met jonge kinderen en vaak een zelfde voedings- en mondhygiënepatroon bestaat, blijkt dat de aanleg voor zwarte aanslag per individu sterk kan verschillen. In de praktijk zien we met het voortschrijden der jaren een afname in de puber- en de volwassen mond – waarschijnlijk als gevolg van een betere mondhygiëne en een verandering in de samenstelling van de mondflora. In de meeste gevallen is de zwarte aanslag rond het twintigste levensjaar spontaan verdwenen.

Etiologie

Wat is de zwarte aanslag nu precies en waar komt het vandaan? Bij patiënten met zwarte aanslag is de microflora onderzocht en blijkt dat chromogene bacteriën verantwoordelijk zijn voor de zwarte kleur. Hoewel er tal van verschillende bacteriën zijn aangetroffen lijkt de zwarte aanslag te moeten worden toegeschreven aan de aanwezigheid van grampositieve staafjes, waaronder het grootste aantal Actinomycetes ssp, en daarnaast in mindere aantallen Bacteriodes melaninogenicus. Het ontstaan van zwarte aanslag is dan ook waarschijnlijk gerelateerd aan veranderingen in de soorten micro-organismen in de plaque. Als we de harde substantie onderzoeken blijkt dat het een hoog calcium- en fosfaatgehalte heeft en onoplosbaar ijzersulfide bevat. Waterstofsulfide uit bacteriën reageert met ijzer uit speeksel of uit exsudaat uit de gingiva. Zo ontstaat ijzersulfide, dat verantwoordelijk is voor de zwarte kleur. Het blijkt dat bij kinderen met een hoog percentage aan ijzersupplementen vaker zwarte vlekken worden gezien dan zonder. Ook lijkt de consumptie van voedingsmiddelen dat rijk aan ijzer is, zoals fruit en zuivelproducten en eieren, een rol te spelen. Zwarte verkleuringen komen ook veel vaker voor op die plaatsen waar het water een hoge concentratie ijzer bevat. Bij kinderen die vloeibare medicatie krijgen, in het bijzonder ‘ijzerdrankjes’ kunnen we zwarte aanslag verwachten. Toediening van deze vloeistof met een rietje vanaf het begin zou verkleuring van het gebit kunnen beperken.

Cariësrisico

Bij kinderen met zwarte aanslag wordt vaak minder cariës gezien dan kinderen zonder deze verkleuring op de tanden en kiezen. Toch zijn er ook gebitten met zwarte aanslag én een hoge cariësactiviteit. De reden voor een lagere dmft-score is nog niet geheel duidelijk. Het zou kunnen dat kinderen met zwarte aanslag andere mondhygiënegewoonten hebben of andere tandheelkundige zorg krijgen. We weten dat zwarte aanslag minder cariogene bacteriën bevat vergeleken met niet-verkleurde plaque. Wellicht speelt ook de hoeveelheid calcium en fosfaat in de biofilm van de verkleuring een rol. De rol van de Actinomyces ssp. in relatie tot een lage cariësactiviteit is niet duidelijk. Wel is uit onderzoek naar voren gekomen dat het speeksel van kinderen met zwarte aanslag een hogere buffercapaciteit en een hogere pH heeft en een verhoogde hoeveelheid calcium en fosfaat bevat. Daarnaast blijkt dat bij kinderen met zwarte aanslag de microbiële diversiteit in de plaque minder is dan in het speeksel. Kortom een eenduidige antwoord op de vraag waarom kinderen met zwarte aanslag minder kans op cariës hebben is er op dit moment niet.

Wanneer ouders met hun kinderen met zwarte verkleuringen komen is er meestal grote ongerustheid. Negatieve opmerkingen vanuit de omgeving doen ouders geen goed. Als tandheelkundige zorgverleners kunnen we uitleg geven wat er aan de hand is. Duidelijk moet zijn dat het hier om een onschadelijk fenomeen gaat. Waar nodig kunnen we een professionele reiniging uitvoeren. Een waarschuwing dat verwijderde zwarte aanslag na korte tijd zal terugkeren, lijkt op zijn plaats, alsook de verzekering dat deze op de langere termijn uit zichzelf zal verdwijnen.

Dit artikel is verschenen in TandartsPraktijk nr. 3, 2016.

Geef je reactie

Om te kunnen reageren moet u ingelogd zijn. Heeft u nog geen account, maak dan hieronder een account aan. Lees ook de spelregels.