X-puzzel #24 – bevindingen

In TP 6-2019 toonden we u de periapicale opname van de 26 van een man van 48 jaar (afbeelding 1). Er was geen relevante medische anamnese, de 26 is percussiegevoelig en geeft vage, wisselende pijnklachten in de regio 26.

Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan

We stelden u drie vragen:

  1. Welke diagnose(s) denkt u dat ten grondslag lig(gen) aan de klachten bij de 26?
  2. Is er aanvullend diagnostisch onderzoek nodig en zo ja welk?
  3. Zijn er andere bevindingen naast die aan de 26 die uw aandacht trekken?

Afb. 1  Solo-opname van de 26.


Onze bevindingen | Mogelijke oorzaken van de klachten

  1. Percussiegevoeligheid duidt meestal op periapicale pathologie. Dit kan meerdere oorzaken hebben, zoals Thoden van Velzen en Wesselink beschreven (zie tabel 1). De lengte van de kanaalvullingen zijn alle drie meerdere millimeters te kort. Als eerste voor de hand liggende diagnose denken we aan persisterende parodontitis apicalis. Zijn er dan zwartingen te zien aan (een van de) wortelpunten? De parodontaalspleten van de drie wortels zijn eigenlijk allemaal goed te volgen. De distobuccale wortel toont een wat donkerder gebied, maar heel overtuigend is dat niet. Periapicale afwijkingen laten zich niet in alle gevallen zien op periapicale opnamen. In de molaarstreek in de bovenkaak wordt ongeveer één op de drie periapicale afwijkingen gemist, ook al is de opname, zoals in dit geval, van goede kwaliteit. Dus wanneer je geen apicale zwarting waarneemt, betekent dat niet dat er ook geen afwijking is.
  2. Een tweede mogelijkheid is dat de oorzaak van de klachten gelegen is in een parodontaal probleem. Het botniveau rond de distobuccale wortel is duidelijk gecompromitteerd. Het beeld geeft aanleiding te denken dat de furcatie vanaf distaal sondeerbaar zal zijn. Mogelijk is er zelfs sprake van communicatie tussen pocket en periapicaal ontstekingsproces: een paro-endoprobleem.
  3. Een derde mogelijkheid is de verticale radixfractuur.
  4. Bij klachten in de zijdelingse delen van de bovenkaak moeten we ook denken aan sinus maxillaris-pathologie.
  5. Ten slotte zou een overbelasting van het element door een prematuur contact (te hoge vulling) of knarsen, klemmen en parafuncties een verklaring kunnen zijn van de klachten.

Aanvullend onderzoek

Het meest voor de hand liggend is een pocketsonde pakken en daarmee een beeld krijgen van de parodontale situatie. Hoe toegankelijk is de furcatie aan de distale zijde? En is er eventueel sprake van communicatie met een periapicale laesie rond de distobuccale wortel? Of is er een solitaire pocket meetbaar en aanleiding om te denken aan een verticale radixfractuur? Zo’n fractuur manifesteert zich echter soms alleen in het apicale gedeelte van de wortel  en de aanwezigheid ervan is dan klinisch niet vast te stellen.

De anamnese gaf geen aanleiding om te denken aan sinusitis maxillaris. Aanvullende diagnostiek zou echter ook kunnen bestaan uit navraag naar hoge-luchtwegklachten en naar sensaties in de sinus bij vooroverbuigen, zich op de hakken laten vallen, of afwijkende gevoeligheid bij druk op de fossa canina of percussietesten extraoraal ter hoogte van de sinus met de vingertoppen.

Controle van de occlusie en articulatie en palpatie van de kauwspieren zijn middelen om eventuele overbelasting als oorzaak op het spoor te komen. Wees er wel op bedacht dat periapicale ontstekingsprocessen een suprapositie van gebitselementen kan veroorzaken met prematuur contact van het aangedane element. Daarbij is dan de occlusiestoornis het gevolg en niet de oorzaak van het probleem.

Als deze eerste, eenvoudige extra diagnostiek geen duidelijke verklaring biedt, dan kan er aan aanvullend röntgenonderzoek worden gedacht in de vorm van een lokale CBCT-opname. De vraagstelling daarbij is dan: zijn er periapicale afwijkingen en/of zijn er tekenen van verticale wortelfracturen? Als bijvangst van die opname zullen we ook een duidelijk beeld van het botniveau rond het element en een inschatting van de restaureerbaarheid moeten krijgen, wat helpt bij het beoordelen van de prognose van het element.

Andere bevindingen

Er zijn aanwijzingen voor secundaire cariës onder de restauratie van de 25 distaal. Dit zou beter afgebeeld kunnen worden op een bitewing-opname. Vanwege de meer horizontale inschietrichting geeft deze opname een beter beeld van de conditie van restauraties en van approximale laesies. Eventuele cariësactiviteit in de 25 zou een oorzaak van de wisselende vage pijnklachten kunnen zijn (niet van de percussiegevoeligheid van de 26 uiteraard).

Wat gebeurde er met de 26?

Er werd een kleinveld-CBCT gemaakt en u ziet beelden daaruit in afbeelding 2a-c en 3a-b. Er was sprake van periapicale radiolucentie aan de mesiobuccale wortel, een kleine laesie aan de distobuccale wortel en een geen bijzonderheden apicaal van de palatinale radix. De vage radiolucentie distaal van de 26 op de periapicale opname was geen periapicale zwarting, maar de contour van de sinus maxillaris. Er lijkt een ongevuld tweede mesiobucaal kanaal te zijn. Voor verticale wortelfracturen zien we geen aanwijzingen.

Afb. 2a Sagittale snede door de buccale wortels van de 26, waar de periapicale afwijking aan de mesiobuccale wortel duidelijk te zien is. Afb. 2b  Axiale doorsnede halverwege de wortels van de 26, waarop te zien is dat de mesiobuccale wortel een tweede (ongevuld) kanaal heeft. Afb. 2c  Coronale doorsnede door palatinale en distobuccale wortel die het furcatieprobleem laat zien.

Afb. 3a-b Surface rendering-beelden van de regio 26. 3a is een beeld recht van vestibulair; op afbeelding 3b ziet u de situatie meer van distaal gezien. Er is verlies van aanhechting aan de distale zijde van de 26 en de furcatie bevindt zich enkele millimeters boven het botniveau.

Het sinusslijmvlies is verdikt (afbeelding 2c). Dat kan duiden op een voorbijgaande, onschuldige infectie of een allergische reactie. Dit kan mogelijk ook bijdragen aan de klachten. De CBCT-opname laat zien dat er distaal een furcatiedefect is dat vrij ver naar mesiaal doorloopt (afbeelding 3b-c). Ook deze afwijking kan de oorzaak zijn van, of bijdragen aan de klachten. Op basis van de wensen en de motivatie van de patiënt zal een inschatting gemaakt moeten worden wat de meest geëigende aanpak in dit geval is. Te denken valt aan revisie van de endodontische behandeling en parodontale therapie gericht op beheersing van het furcatieprobleem, waarna her-evaluatie kan plaatsvinden. Wanneer de dentale problematiek onder controle is maar er desondanks klachten blijven bestaan, dan komt de eventuele sinusproblematiek of andere niet-dentogene pathologie als oorzaak meer in beeld en kan verwijzing worden overwogen.

Tabel 1 Oorzaken van postoperatieve periapicale pathologie, volgens de uitgave ‘Endodontologie’ van prof. dr. S.K. Thoden van Velzen en prof.dr. P.R. Wesselink.

  1. Infectie, overgebleven in ontoegankelijke delen van het apicale deel van de wortel of het gevolg van een onzorgvuldig uitgevoerde wortelkanaalbehandeling.
  2. Extraradiculaire infectie, biofilm, op de kanaalwanden apicaal van de constrictie en/of doorgeperst dentinedebris met micro-organismen in de dentinetubuli.
  3. Infectie door coronale lekkage.
  4. Vreemdlichaamreactie
  5. Verticale wortelfractuur
  6. Apicale cyste
  7. Apicaal litteken
  8. Carcinomen, metastasen, cysten en ontstekingen die een radiolucentie veroorzaken die lijkt op een radiolucentie veroorzaakt door parodontitis apicalis.

Door Reinier Hoogeveen en Frédérique San Giorgi, sectie Orale Radiologie ACTA Amsterdam


Vraag X-puzzel #24

X-puzzel #24

 

 

Dit artikel is verschenen in TandartsPraktijk nr. 6, 2019.

1 REACTIE

  1. Ik was onder de indruk van de hoeveelheid mogelijkheden, die tot deze klacht kunnen leiden. Ook welke moderne apparatuur gebruikt is , zoals een CBCT opname om achter dejuiste diagnose te komen. Als het over occlusie en articulatie gaat het over spierpalpatie en controle van de occlusie en de articulatie. Dit gebeurt meestal met articluatiepapier en die methode geeft minimale informatie. Er is heden ten dage ook een heel erg nuttig diagnose hulpmiddel voor handen hiervoor: de T-scan. De T-scan kan namelijk exact meten wat de belasting is van het betreffende element en de timing wanneer het element en alle andere elementen belast worden. Als fervent en ervaren T-scan gebruiker zie ik op doorverwijzing regelmatig dit soort napijn patiënten met een (redelijk) goed uitziende endodontische behandeling. Verrassend is het om dan te kunnen constateren, dat soms het element zelf niet te hoog is, maar dat een prematuur contact aan de contralaterale zijde een verwrongen dichtbijt actie tot gevolg heeft en dat dan de spieren geen pijnklachten behoeven te geven, maar dat juist de triggerpointen van de openings en sluitingsspieren, die elkaar tegenwerken continu, de pijnklacht veroorzaken aan dat element. Haalt men dan het premature contact weg aan die andere zijde, dan wordt de geringe malocclusie een goede occlusie, gaan de openings en sluitings spieren elkaar niet conflicteren , ontstaat er rust en verdwijnt ook de pijn aan het niet te hoge endo-element. Bij zo’n uitgebreide differentieel diagnose zoals u heeft beschreven, zou ik deze mogelijkheid zeker erbij genoemd willen hebben. Veel succes met uw leuke rubriek!!

Geef uw reactie

Om te kunnen reageren moet u ingelogd zijn. Heeft u nog geen account, maak dan hieronder een account aan. Lees ook de spelregels.