Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
Reacties0

WIP en de legionella-tsunami

Avatar
Edwin Wiersema
De redactie van TP heeft mij (als lid van de vorige WIP-adviescommissie) gevraagd naar mijn mening over de legionellapreventieve maatregelen zoals voorgeschreven in de onlangs gepubliceerde herziene ‘WIP-richtlijn Infectiepreventie in mondzorgpraktijken’. Ik kan daarop kort antwoorden: ik ben mordicus tegen de daarin vervatte tsunami van maatregelen. Ik gebruik het woord ‘tsunami’ (vloedgolf) vanwege de jarenlange nasleep die zo’n gebeurtenis voor de burgers heeft – niet in de laatste plaats door het omvangrijke kapitaalvernietigende effect dat men maar voor lief neemt. Ik zal mijn visie op deze kolderblindheid hierna toelichten.

Allereerst mijn complimenten aan prof. dr. Arie Jan van Winkelhoff voor het uitstekende overzichtsartikel in TP 3 (april) 2016, ‘Over legionella in de praktijk’. De feiten die hij in dat artikel aanhaalt zijn volkomen juist. Uit de grote nationale steekproef (bij meer dan 5% van de Nederlandse praktijken) bleken alle onderzochte praktijken te voldoen aan de norm van < 100 kve Leg sp pneumophila. Er is dus geen reden om aan de resultaten te twijfelen.

Een wetenschapper hoort echter niet alleen onafhankelijk onderzoek te doen, hij moet ook onafhankelijke conclusies uit zijn onderzoek trekken. Als Van Winkelhoff schrijft dat er ‘vrijwel geen direct bewijs is dat besmet unitwater een gezondheidsrisico vormt voor de patiënt en het tandheelkundig personeel’ moet hij die conclusie niet laten volgen door de verlammende constatering dat ‘ethische en wettelijke eisen ons echter dwingen te komen tot maatregelen voor een betere waterkwaliteit’. Zijn conclusie had moeten luiden: mijn cijfers bewijzen dat wet- en regelgeving moet worden geactualiseerd! Hij zegt zelf ook: ‘Is het probleem dus een probleem?’ Als oprechte wetenschapper laat hij daarbij zijn belangen in Bleu Clinics dan ook buiten beschouwing.

De kosten van de gezondheidszorg stijgen meer dan ons bruto nationaal product. Deze realiteit dwingt ons tot het efficiënt inzetten van de voor de gezondheidszorg beschikbare financiële middelen. Het doel moet altijd zijn om zoveel mogelijk gezondheidswinst te behalen met de inzet van een bepaalde hoeveelheid geld. Binnen de tandheelkunde met zijn systematisch rationele behandelconcept lijkt dit een open deur. De realiteit is echter een andere.

Alle praktijken voldoen aan de norm van < 100 kve voor Leg sp pneumophila. De norm voor niet-pathogene Leg sp dient omhoog te worden bijgesteld naar < 10 milj kve voor proceswater in extramurale situaties. Vervolgonderzoek zal dit kunnen bevestigen. Onderzoeksresultaten moeten leiden tot evolueren en niet tot confirmeren.

Een wetenschapper vecht voor de waarheid en dus tegen onjuiste wet- en regelgeving. We klappen wel in onze handen als iemand ervoor zorgt dat de overbodige antibioticaprofylaxe bij de behandeling van patiënten met gewrichtsprotheses wordt afgeschaft. Aan dit overbodig voorschrijven van antibiotica heeft een aantal dappere collega’s niet meegewerkt omdat zij hun verstand gebruiken, in het belang van de patiënt willen handelen en niet weglopen voor hun verantwoordelijkheid.

Ook Jippe Hoogeveen durft zich uit te spreken tegen de overbodige legionellamaatregelen in het NT 05/16 als hij zegt: ‘Toen wij nog op basis van gezond denken en handelen verantwoording durfden af te leggen voor onze manier van werken, was er niet de huidige ziekmakende angstcultuur.’

Als tandarts heb ik de eed van Hippocrates afgelegd en sta daarmee zodanig in deze problematiek dat het belang van de patiënten vooropstaat. Gezondheidszorggeld besteden aan bewezen onnutte maatregelen mag dus door een tandarts niet worden geaccepteerd. Heel graag zou ik een hoogleraar gezondheidsrecht uitnodigen om zijn visie op deze spagaat te geven. Of ik moet een bewezen onjuist onderdeel van een richtlijn opvolgen, óf ik moet mijn eed gestand doen. Hopelijk lezen we binnenkort hierover een bijdrage van een gastauteur in TP.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-016-0064-5/MediaObjects/12496_2016_64_Fig1_HTML.jpg

Grafiek Incidentie van acute hepatitis B per 100.000 inwoners voor mannen en vrouwen over de periode 1976-2014. (Bron: aangifte Osiris)

Risico’s

De feiten genoemd in het artikel van prof. dr. Arie Jan van Winkelhoff spreken voor zich.

Wat betreft het risico voor de patiënt: in meer dan 10 jaar is in de EU 1 dodelijk slachtoffer gevallen. Ofwel: het risico om na een tandheelkundige behandeling aan een legionellabesmetting te overlijden is kleiner dan 1 op 10.000.000.000. Het risico voor behandelaars en personeel om aan een legionellabesmetting te overlijden is nul. Er zijn namelijk geen gevallen bekend. Iedereen met een legionellapneumonie wordt gevraagd of hij/zij met aerosol in aanraking is geweest. Tandheelkundig personeel zou dus direct worden herkend en de besmetting valt dan naar de bron te herleiden.

In de EU worden meer dan 200.000 mensen 250 dagen per jaar gedurende 6 uur per dag aan de tandheelkundige aerosol blootgesteld. Er wordt al meer dan 10 jaar geregistreerd. Dit betekent dat meer dan 3.000.000.000 uur blootstelling van tandheelkundig personeel aan deze aerosol niet geleid heeft tot legionellapneumonie. Iets wat iedere tandarts al jaren wist, want niemand kent een collega of medewerker die een legionellapneumonie heeft opgelopen. Helaas werkte de adviescommissie voor de herziening van de WIP-richtlijn anders.

In de commissie zit een kleine minderheid aan tandartsen, die daarin dus nooit in staat zijn zinloze maatregelen tegen te houden. Zo komen maatregelen waar geen aangetoonde noodzaak voor bestaat toch in de WIP-richtlijn. Denk ook aan de dagelijkse witte jas, maar dat kost eigenlijk niks. Bij de laatste WIP-adviescommissie was het zelfs zo dat twee van de drie tandartsleden zich hebben teruggetrokken omdat ze hun naam en verantwoordelijkheid niet aan deze werkwijze wilden verbinden. Helaas werd niet de werkwijze aangepast, maar werden er mensen gevonden die geen problemen hadden met de bestaande procedures.

In de nieuwe richtlijn staat voorgeschreven dat per jaar per behandelunit twee watermonsters op legionella moeten worden geanalyseerd. Dat betekent een jaarlijks terugke-rende kostenpost van 1,9 miljoen euro. Dit geld wordt aan de gezondheidszorg onttrokken voor een bewezen onnutte maatregel. Bovendien kunnen we lezen dat meer dan 60% van de units voor niet-pathogene legionella boven de norm zal scoren. Dat betekent dat deze units voor minimaal 700 euro gedesinfecteerd zullen moeten worden. Ofwel een additionele kostenpost van 8 miljoen. Deze maatregel gaat de samenleving de komende 10 jaar dus 100 miljoen kosten en geen gezondheidswinst opleveren. Het is alleen goed voor de werkgelegenheid – en de schone schijn.

Niemand durft publiekelijk te verkondigen tegen dit soort maatregelen te zijn. De aandacht van de Inspectie trekken wordt niet echt slim gevonden. De maatregel geeft de tandarts onterecht het gevoel minder kans te lopen aansprakelijk gesteld te worden. Bovendien voldoet het aan de collectieve wens om risico’s uit te sluiten.

Handschoenen

Eind jaren tachtig, toen de bomen nog tot halverwege de hemel groeiden, hebben we als beroepsgroep ook zonder gedegen onderzoek een maatregel getroffen. Om onszelf tegen aids te beschermen zijn we bij álle behandelingen handschoenen gaan dragen. Natuurlijk wil ook ik nu niet meer zonder handschoenen werken. Maar het is achteraf grotendeels aantoonbare geldverspilling. Een betere maatregel was misschien geweest om alleen bij bloedige ingrepen handschoenen te dragen. In ieder geval gaat er meer dan 20 miljoen per jaar aan handschoenen de afvalbak in. Bovenstaande grafiek toont dat er tussen 1988 en 1992, toen 6000 tandartsen handschoenen zijn gaan dragen, niet de verwachte daling van de hepatitis B-incidentie is opgetreden. Wel is er een aantoonbaar negatief effect op de volksgezondheid. Ver weg, in Maleisië, vallen doden bij productie en transport van al deze handschoenen. In eigen land ontstaan schadelijke stoffen bij de afvalverwerking en worden mensen arbeidsongeschikt door allergieën. Bovendien zijn wij maatschappelijk verplicht zuinig te zijn met energie en grondstoffen.

Deze overmaat aan richtlijnen, regels en protocollen werd ook door collega Erik Jan Muts in Dentista aan de kaak gesteld. Hij is voorstander van family based dentistry. Dit betekent dat je de patiënt net zo zou moeten behandelen als je eigen gezinsleden.

Door het protocolliseren en het tariefharnas heeft de Nederlandse tandheelkunde te maken met een volledige stilstand in zijn ontwikkeling. Iedere innovatie wordt tegengehouden en het leidt tot verstikking van de behandelaars. Als we 30 jaar geleden protocollen hadden gehad en gevolgd, hadden we nu geen etsbruggen of implantaten gehad. Mijn nog te publiceren artikel over de behandeling van een wortelfractuur is zo’n voorbeeld dat in strijd is met alle protocollen, maar desondanks wel succesvol en uitermate systematischrationeel van aanpak.

Het vergt moed en naïviteit om de regels te overtreden. Hulde aan de enkeling die het risico durft te nemen om creatief te zijn en daarmee voor innovatie kan zorgen.

Dit wordt nog versterkt door het artikel in TP 04/16 over de horrortandarts. Ik citeer collega-auteur Jip Kreijns: ‘De adviserend tandarts, die probeerde de horrortandarts te stoppen, werd door het CTG gesanctioneerd. De omgekeerde wereld.’ Begrijpelijk dus dat niemand zijn nek durft uit te steken. Hoe triest is het met de toekomst van de Nederlandse tandheelkunde gesteld. Zijn we werkelijk allemaal te benauwd om van ons te laten horen? Als je geweten wordt aangesproken moet je standvastig zijn!

Reacties

De ontwerp WIP-herziening kreeg ondertussen meer dan 500 kritische reacties tijdens de inspraakronde. Wat een succes. Maar liefst 10% van de beroepsgroep had de moeite genomen commentaar te geven. Hiermee moet je als commissie waanzinnig blij zijn. De meeste reacties behelsden het niet wetenschappelijk onderbouwd zijn van maatregelen. De reactie van de commissie was vrijwel steeds: ‘Voor kennisgeving aangenomen’. Het meest verbazende is dat dit blijkbaar kan. Hoe is het mogelijk dat wordt geaccepteerd dat vrijwel alle commentaar terzijde wordt geschoven. De WIP-adviescommissie was blijkbaar een volkomen autonome club. Het negeren van bewezen juiste kritiek is een kenmerk van belangenverhaspeling of falend functioneren.

Met betrekking tot het gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing van de WIP-richtlijn zegt Dorothé Voet in NT 04/16: ‘Controle op het overbrengen van ziekten is in de tandheelkunde niet altijd mogelijk.’ Maar juist bij Legionella pneumophila is dat nu wel mogelijk en het is ook gebeurd. Gebleken is dat alle 345 praktijken die aan de Nederlandse steekproef meededen, aan de norm voldeden.

Reinier de Vrie, hoofdredacteur van het NT, stelt met betrekking tot de legionellamaatregelen in de herziene WIPrichtlijn, dat kritisch moet worden gekeken of maatregelen (nog) beter wetenschappelijk kunnen worden onderbouwd. Dit is een merkwaardige uitspraak als juist de Legionella pneumophila wetenschappelijk degelijk onderbouwd beneden de norm zit.

Een nieuwe steekproef om te zien of Legionella pneumophila nog steeds onder de norm zit voorafgaand aan de algemene controlemaatregel had van inzicht in de problematiek getuigd.

Mijn behandelunits zijn overigens al ruim 15 jaar losgekoppeld van het drinkwaternet. Niet uit legionellapreventieve overweging, maar omdat ik nu flessen met gedistilleerd water gebruik, zodat ik geen problemen krijg met door kalkaanslag slecht functionerende kleppen. Aan dit water voeg ik peroxide toe om het niet-bestaande legionellaprobleem te voorkomen. Maar wat zou de Arbo van deze peroxide-aerosol vinden?

Helaas ga ik ervan uit dat iedereen het met mij eens is, als ik stel dat niemand van de voorstanders zijn mening zal bijstellen. We gaan dus gewoon de komende 10 jaar meer dan 100 miljoen euro verspillen. Amerikaanse toestanden, die de tandheelkunde nodeloos duur maken.

Prof. dr. A.J. Feilzer heeft hierover zijn bezorgdheid ook onlangs uitgesproken.

Hopelijk sta ik straks aan de goede kant van de geschiedenis.

Dit artikel is verschenen in TandartsPraktijk nr. 5, 2016.

Geef uw reactie

Om te kunnen reageren moet u ingelogd zijn. Heeft u nog geen account, maak dan hieronder een account aan. Lees ook de spelregels.