Zo moet je onder andere kijken naar de kwaliteit van de endodontische behandeling. Hierbij moet je letten op de lengte van de kanaalvulling (idealiter tussen 0-2 mm van de röntgenologische apex), het aantal gevulde kanalen (en zo bepalen of alle kanalen gevonden zijn) en de kwaliteit van de kanaalvulling (je wilt een zo compact mogelijke kanaalvulling). Daarbij moet je inschatten hoe de kwaliteit van de coronale restauratie is. Zijn er gegevens bekend over de restauratie? Is deze mogelijk een keer losgekomen of is het element een keer behandeld in verband met secundaire cariës?
De antwoorden op deze vragen kunnen je helpen om de vraag te beantwoorden of er sprake kan zijn van herinfectie van het wortelkanaalstelsel door coronale lekkage.
Indicaties voor het (laten) uitvoeren van een apexresectie zijn:
- Een persisterende infectie bij een optimaal uitgevoerde wortelkanaalbehandeling waarbij de kans op herinfectie minimaal is.
- Een suboptimale endodontische behandeling plus
- de aanwezigheid van een esthetisch zeer fraaie restauratie waarbij de wens is dat de kans op breuk van deze kroon geminimaliseerd wordt;
- de aanwezigheid van een stift die endodontische herbehandeling bemoeilijkt;
- de aanwezigheid van een iatrogene schade (niet te passeren ledge, perforatie, afgebroken instrument).
- Het vermoeden van een vreemdlichaamreactie op eventueel doorgeperst cement of guttapercha.
- Een cyste.
Bij alle indicaties is het uiteraard essentieel dat het element in een gebied in de kaak ligt waar (relatief) makkelijk gewerkt kan worden. Een apexresectie van een tweede molaar of een verstandkies is om deze reden over het algemeen niet geïndiceerd.
Anesthesie
Het operatiegebied moet goed verdoofd worden. Niet alleen om stress van de patiënt te vermijden en zo de behandeling onnodig te compliceren, maar ook om het gebied goed droog te krijgen. Je wilt goede vasoconstrictie zodat je tijdens het uitvoeren van de apexresectie goed overzicht kunt houden over het operatiegebied. Hoe meer bloeding er is, hoe lastiger het is om voorspelbaar te werken.
De duur van de vasoconstrictie is niet ongelimiteerd.
Wanneer de apexresectie veel tijd in beslag neemt, kan het voorkomen dat de concentratie vasocontrictor in het weefsel daalt. Deze daling zorgt in eerste instantie voor een normale bloedtoevoer, maar daar direct op volgend neemt de bloedtoevoer toe. Dit wordt ook wel het rebound phenomenon genoemd en is niet tegen te houden door verdere injectie van anesthetica. De behandeling moet op zo’n moment worden afgebroken.
Flap
Het afschuiven van de flap betekent dat de alveolaire mucosa en de gingiva losgemaakt moeten worden van het bot. In tegenstelling tot de gingiva geneest de alveolaire mucosa snel en goed.
De gingiva kan worden opgedeeld in de aangehechte gingiva, de marginale gingiva (waartoe onder andere het sulcusepitheel behoort) en interdentale gingiva. De marginale gingiva en interdentale gingiva zijn zeer fragiel en hebben een vertraagde wondgenezing.
Voor een optimale wondgenezing is bovendien een goede mondhygiëne noodzakelijk.
De configuratie van de flap is afhankelijk van het operatiegebied. Je moet onder andere een inschatting maken van de grootte van het periapicale defect. Is de esthetiek van belang? Zijn er (rest)pockets aanwezig? Waar ligt de nervus alveolaris inferior? Je kunt kiezen voor een gelimiteerde flap, waarbij de marginale en interdentale gingiva niet gelicht worden. Een indicatie hiervoor is bijvoorbeeld wanneer de patiënt hoge eisen stelt aan de esthetiek in het front en je de kans op recessie zo klein mogelijk wilt houden.
Je kunt ook kiezen voor een volledige flap waarbij deze weke delen wél worden gelicht. Een indicatie hiervoor is bijvoorbeeld de verdenking van een verticale wortelfractuur of de locatie van het periapicale probleem: bij apicale chirurgie in de zijdelingse delen kun je kiezen voor een volledige flap, omdat in die regio doorgaans minder hoge eisen aan de esthetiek gesteld worden.
Casus (afbeelding 1-12)
Een patiënt presenteert zich met een persisterende pijnlijke parodontitis apicalis van element 24 na een eerder uitgevoerde endodontische herbehandeling. In overleg is besloten om apicale microchirurgie uit te voeren. Zie afbeeldingen 1–2 voor het klinisch en röntgenologisch beeld voor aanvang van de behandeling.
Ik geef 2,5 carpules anesthesie, waarvan 2 carpules buccaal en 0,5 carpule palatinaal. Na 15 minuten zie ik de gingiva al anemisch worden.
Ik kies voor een triangulaire flap (afbeelding 3) omdat er een vermoeden is van een verticale wortelfractuur. De locatie van de verticale incisie kies je mesiaal van het defect, waarbij de incisie niet over het periapicale defect mag lopen.
Na het afschuiven van de flap kan ik een fenestratie sonderen (afbeelding 4).
Osteotomie
Vaak is na het afschuiven van de flap ergens een fenestratie sondeerbaar. Dit is de locatie waar de osteotomie moet worden uitgevoerd. Verder moet er voldoende bot verwijderd worden om een goed overzicht te krijgen over de apex die gereseceerd moet worden.
Ter plaatse van de fenestratie voer ik een osteotomie uit (afbeelding 5). Hierna zijn de apices en het granulatieweefsel rondom de apices duidelijk zichtbaar (afbeelding 6).
Degranulatie
Na verwijdering van het corticale bot is het granulatieweefsel vaak direct zichtbaar. Rondom de apex zit dit stevig vast aan het omringende bot. Met de handexcavator moet relatief veel kracht worden gezet om dit weefsel los te maken. Soms is het niet mogelijk om al het granulatieweefsel te verwijderen zonder dat de resectie is gedaan. Die moet dan eerst worden uitgevoerd.
Met het verwijderen van het granulatieweefsel moet je ervoor zorgen dat je omliggende structuren, zoals de sinus, het linguale of palatinale corticale bot, buurelementen en de nervus alveolaris inferior, niet beschadigt. Bloeding in de crypte kan betekenen dat je nog niet al het granulatieweefsel hebt verwijderd, maar het kan ook betekenen dat je een door-en-door defect hebt en dat je al in de mucosa aan de linguale of palatinale zijde zit te manipuleren.
Resectie en retropreparatie
Om zoveel mogelijk apicale delta met daarin residerende micro-organismen die de periapicale ontsteking onderhouden te verwijderen, verwijder je de apicale 3 mm van de apex.
Het meest gunstige vlak waaronder verwijdering van de apex plaatsvindt, bevindt zich loodrecht op de lengte-as van de radix, omdat dan het aantal aangesneden tubuli minimaal blijft.
Het worteloppervlak wordt onder de microscoop geïnspecteerd op verkleuringen, breuklijnen en gemiste kanalen. Als er breuklijnen zijn waar te nemen, kun je overwegen om de radix nog iets meer in te korten in de hoop dat je daarmee de breuk verwijdert.
Met een ultrasone tip verwijder je 3 mm van de kanaalvulling waardoor je eventuele isthmi of niet reeds gevulde kanalen alsnog kan prepareren, reinigen en afsluiten.
Na de osteotomie heb ik bij deze patiënt het granulatieweefsel zoveel mogelijk verwijderd. Omdat dit weefsel rondom de palatinale apex niet volledig toegankelijk was, heb ik eerst de resectie verricht (afbeeldingen 7–8).
De apicale vulling inspecteer ik door de microscoop (afbeelding 9).
Er is geen isthmus, breuklijn of verkleuring zichtbaar. Ik besluit hierna de retropreparatie uit te voeren met een ultrasone tip. Hierbij haal ik 3 mm van de guttaperchavulling weg.
Retrofil
Om eventuele bloeding tegen te gaan, vul ik de crypte met enkele cotton pellets. Daarna breng ik een biocompatibel materiaal (in dit geval MTA Angelus) aan in het geprepareerde kanaal (afbeelding 10). Het aanbrengen moet geschieden in kleine segmenten om aldus een zo compact mogelijke vulling te krijgen. De cotton pellets verwijder ik, en de overmaat van MTA haal ik weg met een vochtig gemaakte cotton pellet. Daarna spoel ik de crypte met fysiologisch zout.
Hechten
De flap wordt gerepositioneerd en teruggehecht. Zorg altijd voor een zo goed mogelijke repositie van de flap om de genezing te bevorderen.
Na het terughechten van de flap geef ik 3-5 minuten compressie. Dit voorkomt dat er een dikke bloedprop ontstaat tussen de flap en het bot. Zo’n bloedprop zorgt namelijk voor vertraagde wondgenezing.
Ik adviseer de patiënt om de regio te koelen. Dit helpt zwelling tegen te gaan. Het liefst 20 minuten koelen, vervolgens 20 minuten niet koelen en dit herhalen.
De flap kon goed teruggeplaatst worden met 5 single slinghechtingen met een monofilament. Na compressie bleek de papil tussen elementen 23 en 24 stevig aan liggen. Daarom is besloten daar géén hechting aan te brengen. (afbeelding 11).
Genezing
De patiënt wordt geadviseerd om het operatiegebied zo schoon mogelijk te houden met behulp van een mondspoelmiddel met chloorhexidine. Dit middel moet de patiënt gebruiken totdat de hechtingen zijn verwijderd. Vanaf de tweede dag na de operatie kan de patiënt voorzichtig de regio proberen te poetsen. Ik adviseer altijd om korrelig voedsel de eerste dag te vermijden.
De eerste twee dagen na de ingreep staat er veel tractie op de hechtingen. Inspectie van het wondgebied door de patiënt zelf kan betekenen dat er te veel spanning op de hechtingen komt te staan en dat hierdoor de flap scheurt ter plaatse van de hechtingen. De patiënt moet dus niet zelf een kijkje gaan nemen in het operatiegebied.
Over het algemeen kan gesteld worden dat hechtingen vanaf twee dagen na de ingreep verwijderd kunnen worden.
Vanzelfsprekend heeft botingroei langer de tijd nodig. Dit proces voltrekt zich echter sneller dan bij een wortelkanaalbehandeling, omdat bij de apexresectie al het granulatieweefsel al verwijderd is.
De situatie direct na de apicale chirurgie toont afbeelding 12.
Wanneer het botdefect een door-en-door defect was, is er kans op een apicaal ‘litteken’. Dit ontstaat en is zichtbaar op de röntgenfoto omdat door de omvang van het defect het bindweefsel eerder het defect in heeft kunnen groeien dan het bot.
Röntgenologisch is bij een apicaal litteken de gereseceerde radix bedekt met bot en de radiolucentie ligt niet in contact met het worteloppervlak. De apexresectie is/lijkt röntgenologisch effectief.
Nabezwaren
Veel voorkomende nabezwaren na een apexresectie zijn zwelling van het gelaat en een bloeduitstorting. Dit zijn beide veel voorkomende normale nabezwaren.
Over het algemeen is eventuele pijn goed te onderdrukken met paracetamol.
Slagingspercentage
De in de literatuur gerapporteerde slagingspercentages van een apexresectie lopen zeer uiteen. Dit komt onder andere door een verschil in opzet en uitvoering van de verschillende studies. Daarbij is onderscheid te maken tussen de meer traditionele apexresectie en de huidige apicale microchirurgie. De huidige technieken lijken een beter resultaat te geven door onder andere het gebruik van biocompatibele materialen, de mogelijkheid tot inspectie van het resectieoppervlak met de microscoop en het loodrechte resectievlak. Verschillende studies rapporteren een slagingspercentage van rond de 90% als de apicale chirurgie volgens de huidige standaard wordt uitgevoerd.
prachtige techniek met mooi resultaat