Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
Reacties0

Beter interpreteren na correct registeren + TP Kennistoets

Avatar
Naomi Doelen
Avatar
Jasper Thoolen
Meten is weten. Ook als het over de centrale relatie gaat. Het registreren hiervan is eigenlijk de basis van volledige rehabilitaties. Maar welke registratiemethode is geschikt voor welke casus? In dit artikel beschrijven wij verschillende methodes om de centrale relatie te registreren en geven aan de hand van twee casussen aan wanneer welke methode de voorkeur heeft, en waarom.

 

 

Om het tastbaar te maken introduceren we twee patiënten met een lastige beet, behandelen we vervolgens de registratietheorieën en passen we die daarna toe op diezelfde patiënten.

Inleidende casus 1

Tijdens een periodiek mondonderzoek bij een 50-jarige vrouw blijken meerdere restauraties afgebroken te zijn (afbeelding 1). Uit de patiëntenkaart blijkt dat de frequentie van haar bezoek aan onze praktijk veel hoger is dan gemiddeld.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-020-0115-9/MediaObjects/12496_2020_115_Fig1_HTML.jpg
Afb. 1 Maximale occlusie vastgelegd met een lichtfoto en behulp van wangretractors. Op het front is een tijdelijke brug van 13-11 te zien, evenals kronen, missende elementen en verstoorde curves boven en onder.
Zij heeft problemen met het vinden van een stabiele beet. Op het verzoek ‘Bijt u eens dicht’, antwoordt zij: ‘Hoe bedoelt u? Want ik kan het namelijk zo (voorwaarts), maar ook zo (naar links), en ook zo (naar achteren).’ Door veelvuldig (niet-)restauratief ingrijpen in het verleden is de anatomische vormgeving van de gebitselementen verdwenen en is haar ‘envelope of function’ veranderd. Dat wil in haar geval zeggen dat bij kauwbewegingen de elementen in het onderfront te veel contact maken met de elementen in het bovenfront en dat ze bij het bewegen van de onderkaak continu tegen elkaar botsen en langs elkaar schuren. In dit articulatietraject resulteert dat in obstructie van een vrije beweging van de onderkaak. Hierdoor komt er te veel kracht op de restauraties in het front en kunnen niet alleen deze, maar ook de elementen zelf afbreken. Tijdens dit consult werd geprobeerd om in het kader van verlengde diagnostiek de centrale relatie te bepalen. Met manuele manipulatie was er echter geen reproduceerbare en dus ook geen eenduidige locatie te vinden.

Inleidende casus 2

In de praktijk meldde zich een 72-jarige meneer die een second opinion wenste. Eerder is hem als behandeloptie een volledige prothese voorgesteld, maar zelf wil hij het liefst zijn eigen (rest)dentitie behouden (afbeelding 2).

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-020-0115-9/MediaObjects/12496_2020_115_Fig2_HTML.jpg
Afb. 2 Beginsituatie van een lastige restauratieve casus. Meneer wenst het liefst zoveel mogelijk behoud van zijn eigen tanden en kiezen.
Bij intraoraal onderzoek blijken feitelijk geen occlusale eenheden aanwezig en posterieure afsteuning ontbreekt daardoor volledig. Meneer heeft in het verleden wel een partiële kunststofprothese laten vervaardigen, maar deze draagt hij eigenlijk niet omdat hij het comfort van deze uitneembare voorziening onvoldoende vindt. Het resultaat is dat meneer zijn kauwfunctie volledig met zijn frontelementen uitvoert en dat zijn occlusale afsteuning volledig op deze frontelementen rust. Een logisch gevolg hiervan is dat meneer neigt naar een pseudo Angle Klasse 3: hij beweegt zijn onderkaak automatisch naar voren om deze occlusie te kunnen bereiken – en doet dit al zo’n 15 jaar.
Tijdens het naar dorsaal manipuleren van de onderkaak leek er een verschil te zitten in de maximale occlusie en de centrale relatie van de onderkaak, en was er nadat meneer een kwartier op een wattenrol had dichtgebeten veel bewegingsvrijheid van de onderkaak. Echter, met de wetenschap dat meneer al 15 jaar op deze manier dichtbijt en daarmee een malfunctie uitoefent op zijn kaakgewricht, mag aangenomen worden dat een ‘zuivere’ centrale relatie op dit moment niet te bepalen is. Deze zal met zekerheid nog veranderen als de onderkaak zoveel mogelijk op de juiste plek gepositioneerd staat – al is het alleen maar omdat we mogen aannemen dat de in de loop van de jaren ontstane intracapsulaire zwelling zal afnemen doordat de malfunctie verminderd wordt.

Achtergrond en terminologie

Hoewel wij in bovenstaande inleiding spreken van een locatie van centrale relatie, is het belangrijk te beseffen dat centrale relatie een traject is en geen vast punt. We spreken van centrale relatie zolang het kaakkopje een roterende beweging maakt. Dat betekent dat het punt dat geregistreerd wordt op dit traject van articulatie moet zitten en dus verschillende locaties kan hebben. (afbeelding 3)
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-020-0115-9/MediaObjects/12496_2020_115_Fig3_HTML.jpg
Afb. 3 ‘Figuur van Posselt’. Het traject waarin de centrale relatie zich bevindt, ligt op de lijn tussen RCP en R. Als de onderkaak R passeert, verlaat de onderkaak zijn scharnierbeweging en maakt de condylus een excursie door de fossa.
In bovenstaande twee casussen is kennis van verschillende registratiemethodes om de centrale relatie goed te kunnen bepalen wenselijk, omdat deze het startpunt vormt van de diagnostiek en een eventueel restauratief traject. Om de juiste (functionele) diagnose te kunnen stellen, gebruiken wij de vragenlijst die door John Kois is ontwikkeld (zie TP november 2019).
Voor het juiste begrip behandelen we de gebruikte terminologie hieronder stap voor stap.

‘Envelope of function’

Het woord ‘envelope’ is de Engelse aanduiding van beweging van de onderkaak. Posselt heeft deze figuur (afbeelding 3) mede gemaakt en die is dan ook naar hem genoemd. Deze markeert de eindbewegingen en het bewegingsbereik van de onderkaak (openen, sluiten en de baan terug van maximaal open naar sluiten). Wanneer de kiezen ongehinderd op een eenduidige manier, zonder schuiven, op elkaar kunnen komen, wordt gesproken van een acceptabele functie. Daarnaast bestaan er drie soorten verstoorde bewegingen, zichtbaar gemaakt door de manier waarop het onderfront tegen het bovenfront beweegt (afbeelding 4):

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-020-0115-9/MediaObjects/12496_2020_115_Fig4_HTML.jpg
Afb. 4 Roodgemarkeerde plaatsen waarbij in functie de elementen van het onderfront langs/tegen de bovenfrontelementen bewegen. (Foto’s: Edris Rasta)
  1. De ‘frictional envelope of function’, ook wel bekend als de ‘restricted envelope’. De incisale rand van de het bovenfront geeft obstructie in de baan van sluiten en de kiezen kunnen niet op elkaar komen zonder deze rand te raken.
  2. De ‘constricted envelope of function’ is een beweging waarbij de centrale relatie niet achterwaarts (zoals we verwachten) ligt, maar voorwaarts van de maximale occlusie. Bij de vraag: ‘Waar raken de tanden elkaar het eerste als u dichtdoet?’ zal het antwoord zijn: ‘De voortanden raken eerst’.
  3. Van een ‘dysfunctional envelope’ spreken we als de patiënt geen acceptabele afsteuning van de beet meer heeft, bijvoorbeeld door verlies van dorsale steun of wanneer zoveel slijtage bestaat dat habitueel op verschillende manieren kan worden dichtgebeten. Wanneer tijdens het op elkaar zetten van de kiezen de beet ervoor zorgt dat de patiënt verschillende kanten op kan glijden, betekent dit dat de beet niet stabiel is: de beweging van de onderkaak is daarbij meer horizontaal georiënteerd.
Maximale occlusie
Maximale occlusie is de positie van boven-en onderkaak waarbij de meeste contacten tussen tanden en kiezen bestaat. Andere benamingen hiervoor zijn ‘habituele occlusie’ en ‘maximum intercuspal position’ (MIP). Het brein stuurt de onderkaak naar deze positie en wordt, zonder dat we ons daarvan bewust zijn, geprogrammeerd om een positie in te nemen. Dit wordt ook wel ‘het motorisch geheugen’ genoemd.

Centrale relatie (centric)

‘Centrale relatie’ is de positie van de boven- en onderkaak waarbij de kaakkopjes zich in de meest anterieure en superieure positie bevinden (afbeelding 5).
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-020-0115-9/MediaObjects/12496_2020_115_Fig5_HTML.jpg
Afb. 5 Centrale relatie: de condylus moet zo hoog en anterieur mogelijk tegen de fossa aanliggen.

Musculi temporalis, masseter en pterygoideus medialis

Zij zorgen voor een rotatiebeweging van de onderkaak. Op het moment dat de achterste molaren (als deze aanwezig en intact zijn) elkaar raken, wordt de m. pterygoideus lateralis geactiveerd en begeleidt de onderkaak naar de maximale occlusie.

Musculus pterygoideus lateralis

Deze spier is door het brein geprogrammeerd en brengt de onderkaak en de tanden in maximale occlusie als de 1e en 2e molaren aanwezig zijn en de positie en anatomie ervan correct is. Deze spier bestaat uit 2 koppen (bij 25% van de mensen is er ook een derde kop aanwezig): de zogeheten inferior kop (kleinere spier) en de superior kop (grotere spier, deze heeft een deltavorm). De Inferior kop beweegt en begeleidt de onderkaak naar voren. De superieure kop stabiliseert de positie van de onderkaak in de maximale verticale dimensie van occlusie (maximale occlusie/ICP, MIP). (afbeelding 6) Deze vier grote hoofdspieren maken in samenwerking met het neuromusculair systeem, de kaakgewrichten en de vier antagonerende spieren, kauwbewegingen mogelijk.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-020-0115-9/MediaObjects/12496_2020_115_Fig6_HTML.jpg
Afb. 6 Musculus pterygoideus lateralis, meestal bestaande uit ten minste twee ‘koppen’ (aangegeven met rood), zorgt ervoor dat de onderkaak en daarmee de ondertanden en -kiezen (als deze aanwezig zijn) in maximale occlusie gebracht worden. De inferior kop begeleidt de onderkaak naar voren en de superior kop stabiliseert de positie van de onderkaak in de maximale verticale dimensie van occlusie.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-020-0115-9/MediaObjects/12496_2020_115_Fig7_HTML.jpg
Afb. 7 John Kois Deprogrammer met labiale boog en een in de tandtechniek genoemde catwalk (een 3 mm brede plank en extensie tussen de frontelementen van de boven- en onderkaak waardoor disclusie ontstaat in de molaarregio).
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-020-0115-9/MediaObjects/12496_2020_115_Fig8_HTML.jpg
Afb. 8 (Bi) manueel manipuleren van de onderkaak in centrale relatie (a en b) en guided closure (c, d en e). Het risico van distaliseren van de condyli is hier duidelijk te zien bij het verkeerd begeleiden van de onderkaak. (Foto’s: Edris Rasta)
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-020-0115-9/MediaObjects/12496_2020_115_Fig9_HTML.jpg
Afb. 9 Met behulp van de bimanuele manipulatietechniek is hier de centrale relatie bepaald. De roze was (Beautypink – Moyco) is een geschikt materiaal om deze relatie vast te leggen.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-020-0115-9/MediaObjects/12496_2020_115_Fig10_HTML.jpg
Afb. 10 Met de Lucia Jig kan de beet habitueel naar achteren begeleid worden en ontstaat er posterieur disclusie. Deze relatie kan vastgelegd worden met een spuitbare silicone, bijvoorbeeld Futar (Kettenbach) of Luxabite (DMG).
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-020-0115-9/MediaObjects/12496_2020_115_Fig11_HTML.jpg
Afb. 11 Hier is de centrale relatie vastgelegd met behulp van de leaf gauge en Futar. De leaf gauge heeft nagenoeg eenzelfde effect ais de Lucia Jig, maar geeft meer controle omdat de dikte ervan subtiel en eenvoudig te variëren is.

Deprogrammeren

Deprogrammeren is noodzakelijk als blijkt dat bovenstaande spieren (met name de m. pterygoideus lateralis) door het brein zijn geprogrammeerd. Deprogrammeren van de musculatuur is nodig als de centrale relatie zo nauwkeurig mogelijk geregistreerd moet worden. Dit kan het geval zijn als de spierbelasting zodanig groot is dat door te veel spanning correct registreren lastig is. De locatie van centrale relatie ligt na deprogrammeren (= ontspannen van de musculatuur) anders dan wanneer niet gedeprogrammeerd is. Er bestaan verschillende methoden om te deprogrammeren en de centrale relatie te bepalen. Tabel 1 geeft een overzicht in welke situatie welke manier van deprogrammeren of centrale relatie bepalen het meest betrouwbaar is (afbeelding 12). De uitleg hiervan leest u hieronder:
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-020-0115-9/MediaObjects/12496_2020_115_Fig12_HTML.jpg
Afb. 12 Deze tabel geeft een goed overzicht wanneer en op welke manier de centrale relatie het meest betrouwbaar kan worden geregistreerd op basis van de functionele diagnose van de envelope of function. De Kois Deprogrammer is weliswaar de minst foutgevoelige, maar hij is ook de meest kostbare.

1. John Kois Deprogrammer (afbeelding 7

Met de Kois Deprogrammer kan op een eenvoudige en voorspelbare manier de centrale relatie worden geregistreerd. Het bestaat uit een Hawley (orthodontische apparatuur) plus een ‘catwalk’ (een 3 mm brede extensie tussen de frontelementen van de boven- en de onderkaak). De catwalk zorgt ervoor dat de onderkaak vrij heen en weer kan bewegen totdat de condyli stabiel en accuraat in de fossa gepositioneerd kunnen worden.1

2. Bimanueel manipuleren (afbeelding 8 en 9)

Met bimanueel manipuleren probeert de behandelaar de onderkaak van de patiënt op de juiste positie te positioneren. Dat kan hij doen door twee duimen op de kin en de vingers onder de mandibula te positioneren, en vervolgens de mandibula naar achter en omhoog te begeleiden. Volgens de literatuur is dit bij goede casusselectie een zeer betrouwbare methode om centrale relatie te bepalen. Voorzichtigheid is geboden, want het advies van Peter Dawson luidt: ‘Deze techniek kun je pas toepassen als je alle andere technieken meester bent.’ Bimanueel manipuleren is naar onze mening een moeilijke en foutgevoelige techniek, en dat maakt hem minder geschikt voor onervaren behandelaars.2

3 Jigs (afbeelding 10)

Feitelijk doen jigs exact hetzelfde als de Kois Deprogrammer, namelijk het voorkomen van occlusale contacten in de zijdelingse delen. Een jig is lastig om veelvuldig te dragen. De voorziening heeft een anterieure catwalk zonder posterieure afsteuning – en het is ook niet mogelijk om deze alsnog te creeren. Het is een simpele, operateurvriendelijke en financieel voordelige techniek, maar helaas niet bij alle casussen toepasbaar. De jig geeft de onderkaak de vrijheid om te bewegen en wordt in sommige gevallen gebruikt bij mensen die klemmen teneinde tijdelijk de spieren te ontlasten. Het effect ervan is echter nog altijd niet bewezen en het creëert zelfs in sommige gevallen extra pijn, kaakgewrichtsgeluiden en andere TMD- gerelateerde klachten.3

4 Leaf gauge

De leaf gauge is een aan een ring bevestigd bundeltje doorzichtige plastic blaadjes van verschillende diktes. Door de blaadjes van elkaar weg te draaien kan je de gewenste dikte variëren. De leaf gauge wordt tussen de frontelementen gepositioneerd zoals afgebeeld op afbeelding11. Je hebt de juiste maat te pakken als de gebitselementen nergens contact maken als op de leaf gauge dichtgebeten wordt. Bij voorkeur moet er circa 1 mm ruimte zijn bij de meest dorsale elementen. Vraag de patiënt over de blaadjes naar voren en naar achteren te schuiven totdat een maximaal achterwaartse beweging bereikt is. Van daaruit kan met behulp van was of additiesiliconen de relatie worden vastgelegd4. Dit is een heel simpele, maar niet voor iedere casus geschikte methode. Wederom zit de crux ‘m in de diagnose van de envelope of function. In het geval van een constricted envelope volstaat het gebruik van een leaf gauge niet en wordt er niet correct geregistreerd (namelijk te ver naar achteren). Daarmee registreert men de ‘oude’ definitie van de centrale relatie (zie TP oktober 2020).

Toepassing

Voorbeeldcasus 1
Als je bovenstaande methodes kent en begrijpt, kan je de juiste afweging maken welke methode je bij welke patiënt het beste kan gebruiken.
In het geval van voorbeeldcasus 1 zijn er veel elementen gerestaureerd, afgebroken en geëxtraheerd. Patiënte heeft geen eenduidige manier van dichtbijten en raakt eerst haar kiezen alvorens ze contact maakt met haar frontelementen. Haar envelope of function disfunctioneert. Teneinde goed te deprogrammeren en telkens een betrouwbare uitgangspositie te vinden, registeren wij voor de volledigheid driemaal de centrale relatie met behulp de leaf gauge. Als er in ieder geval twee registraties exact hetzelfde zijn, is de kans groot dat de modellen correct worden gemonteerd in de articulator. Een tip daarbij is om ook een ‘point of initial contact’ vast te leggen. Dit is het eerste occlusale contact tussen de gebitselementen zodra de onderkaak in centrale relatie staat. Door dit contact met occlusiepapier vast te leggen en te fotograferen, en in de articulator te controleren of dit punt gelijk is bij het laten zakken van de incisale pin, kan je zien of de modellen in de articulator de mond van de patiënt goed weergeven.
Voorbeeldcasus 2
Hoewel in de meeste gevallen volstaan kan worden met meer eenvoudige registratiemethodes, zoals de leaf gauge, schiet deze methode in voorbeeldcasus 2 naar mening van de auteurs tekort. Door het ontbreken van correcte posterieure occlusale afsteuning heeft meneer zichzelf aangeleerd om de onderkaak in de dagelijkse praktijk op een positie te plaatsen die niet als voorspelbaar mag worden beschouwd bij welke verdere restauratieve opbouw dan ook. Een logische eerste stap is dus in zijn geval het re-positioneren van de onderkaak, waarbij uitgebreid deprogrammeren en hersteltijd van

het kaakgewricht benodigd is om überhaupt voorspelbaar een locatie van de centrale relatie te bepalen. In dit geval is ervoor gekozen een digitaal ontworpen Kois Deprogrammer te gebruiken. De catwalk werd geplaatst op de try-in van de bovenkaak (afbeelding 13). Hierdoor kon de patiënt zowel zijn nieuwe ‘elementen’ bekijken, wennen aan de nieuwe verticale dimensie én gedeprogrammeerd worden (in dit geval gedurende twee weken) (afbeelding 14). De bepaling van de centrale relatie na het dragen van de Deprogrammer verschilde logischerwijs flink met de bepaling van twee weken daarvoor (deze was destijds niet repeteerbaar dezelfde). Nu is echter te zien dat de locatie van deze centrale relatie na deprogrammeren steeds op dezelfde ‘locatie’ te meten is. Dit bevestigt dat het deprogrammeren geslaagd lijkt en dat er dus een acuratere centrale relatie bepaald is.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-020-0115-9/MediaObjects/12496_2020_115_Fig13_HTML.jpg
Afb. 13 De try-in deprogrammer in situ. Meneer kan zowel kijken hoe het beoogde eindresultaat er ongeveer uit zal zien, terwijl de catwalk zorgt voor een deprogrammeerfunctie. Voor portretfotografie kan overworgen worden de catwalk aan de voorzijde zwart te kleuren.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12496-020-0115-9/MediaObjects/12496_2020_115_Fig14_HTML.jpg
Afb. 14 De try-in deprogrammer op het geprinte model.

Tot slot

Enige kennis van gnathologie en skeletale relaties en van de in dit artikel specifiek besproken centrale relatie is eigenlijk van belang voor iedere tandarts algemeen practicus. Het zal hem of haar helpen bij de diagnostiek in de dagelijkse praktijk en bij het opstellen van een restauratief behandelplan. In het volgende artikel van dit drieluik gaan we verder in op de diagnostiek, planning en uitvoering aan de hand van een volledig gedocumenteerde casus.

Referenties

  1. Jayne D. A deprogrammer for occlusal analysis and simplified accurate case mounting. J Cosmetic Dent. 2006; 21 (4): 96-102.
  2. Keshvad A, Winstanley RB. Comparison of the replicability of routinely used centric relation registration techniques. J Prosthodont. 2003; 12 (2): 90-101.
  3. Conti PC, Correa AS, Lauris JR, Stuginski-Barbosa J. Management of painful temporomandibular joint clicking with different intraoral devices and cCouseling: A controlled study. J App Oral Sci. 2015;21:0.[Epub ahead of print]
  4. Long JH Jr. Locating centric relation with a leaf gauge. J Prosthet. Dent. 1973; 29(6): 608-10.
Dit artikel is verschenen in TandartsPraktijk nr. 10, 2020.

Geef uw reactie

Om te kunnen reageren moet u ingelogd zijn. Heeft u nog geen account, maak dan hieronder een account aan. Lees ook de spelregels.