Casus 4

Een 42-jarige vrouw was naar onze praktijk verwezen voor herbehandeling van de 36. Zij kon niet goed kauwen met de linkerkant; buccaal van de 36 vertoont zich een lokale zwelling (afbeelding 4d). Twee jaar geleden is er nog een kroon geplaatst op het element. Verder vertelt de behandelhistorie van het element eerst een wortelkanaalbehandeling, een revisie van de endo en ten slotte twee apexresecties. Nu zijn de symptomen pijn bij percussie en palpatie. Er is geen mobiliteit en geen verdiepte pockets (afbeelding 4e). De preoperatieve röntgenfoto (afbeelding 4a) toont een j-vormige radiolucentie. Om de precieze omvang, en daarmee ook de prognose van de radiolucentie vast te stellen, maak ik ook een CBCT. Hierop is te zien dat op het cervicale niveau en bij de furcatie een rand van goede kwaliteit bot aanwezig is (afbeelding 4b‑c). Uit alle informatie komen de volgende behandelopties naar voren: extractie, her-endo of her-apex. De patiënte kiest voor de her-apex.

Afb. 4e Geen pockets aanwezig.

Na het geven van anesthesie maak ik een driehoekige flap voor goede toegang tot de apicale laesie (afbeelding 4f). Vervolgens curetteer ik deze laesie (afbeelding 4g), waarbij het oppervlak van de eerder gedane apexresectie aan de mesiale radix zichtbaar wordt (afbeelding 4h). Met een tungsten boor corrigeer ik de hoek van de resectie van 45 naar 0 graden (afbeelding 4i). Onder de microscoop komt ook een onbehandelde isthmus duidelijk in beeld (afbeelding 4j). Ik behandel de eerder retrograad gevulde twee kanalen en de isthmus ertussenin met behulp van ultrasoon tips. Voor de nieuwe retrograde vulling gebruik ik Bioceramic sealer en Bioceramic Root Repair Material (afbeelding 4k–m). Een jaar later laten de röntgenfoto’s complete botingroei zien en is de patiënt vrij van klachten (afbeelding 4n–p).

Afb. 4g Verwijdering van het geïnfecteerde weefsel.

Afb. 4h Na verwijdering van het geïnfecteerde weefsel.

Afb. 4i Correctie van de hoek van de eerder gedane resectie.

Casus 5

Een 42-jarige patiënt meldde zich op verwijzing bij ons in de praktijk voor een her-apex aan de 46. Er was al een apexresectie aan het element gedaan, maar de symptomen waren nooit verdwenen (afbeelding 5a). Op de CBCT is apexresectie met een schuine hoek te zien (afbeelding 5b). Nadat ik de hoek van de resectie heb gecorrigeerd zie ik een onbehandeld mesiolinguaal kanaal (afbeelding 5c) en een onbehandelde isthmus (afbeelding 5d). Na prepareren en schoonmaken breng ik een retrograde vulling van Fast Set Bioceramic Root Repair Material aan (afbeelding 5e).

De retrograde preparatie van het kanaal is een belangrijke stap bij de een apexresectie. Als het niet lukt een goed gecentreerde preparatie te maken, of als je verkeerde instrumenten gebruikt, kan dat leiden tot een ongewenste preparatievorm. Dat kan op de lange termijn leiden tot onvoldoende apicale afsluiting en daarmee stijgt de kans op lekkage. In sommige gevallen kan een onjuiste hoek van de ultrasoon gemaakte preparatie zelfs leiden tot perforatie van de radix. Dit beschrijf ik in de volgende casus 6.

Afb. 6f Postoperatieve röntgenfoto.

Afb. 6#2

Afb. 6#4

Casus 6

Een 43-jarige vrouw is naar mij verwezen om een her-apex te doen aan de 12. Nadat ik het pathologische apicale weefsel heb verwijderd en het gebied heb geïnspecteerd met behulp van de operatiemicroscoop, tref ik een excentrisch geplaatste retrograde amalgaamvulling aan en een perforatie (afbeelding 6a–b). Ik verwijder de perforatie en prepareer en vul het originele kanaal retrograad met MTA (afbeelding 6c–f).

Een andere vorm van iatrogene schade kan aan de gingiva ontstaan als het ontwerp van de flap niet juist is of als met de gingiva niet voorzichtig wordt omgegaan tijdens de behandeling. In het verleden gebruikte men vaak de ‘halve maan incisie’ bij apexresecties. Deze vorm van flappreparatie heeft veel nadelen, zoals een grotere kans op bloeding tijdens de behandeling, meer napijn en tot slot littekenvorming. Aan het esthetische aspect van de gingiva bij apexresecties werd doorgaans weinig aandacht gegeven, wat vaak leidde tot minder mooie esthetische resultaten. Met name in het front is dat natuurlijk ongewenst. Een aantal voorbeelden van littekenvorming na een eerder gedane apexresectie toont (afbeelding 6#1).

Vervolgens een voorbeeld van een casus waaraan hoge esthetische eisen gesteld waren en waar een juiste vorm en voorzichtig omgaan met de gingiva hebben geleid tot nietwaarneembare littekenvorming (afbeelding 6#2, 6#3 en 6#4).

Casus 7

Een 59-jarige vrouw komt naar mijn praktijk om de situatie van de 22 te laten beoordelen en indien mogelijk te laten behandelen (afbeelding 7b). Voor haar parodontale situatie is zij al jaren onder behandeling en de situatie is stabiel. De klinische situatie laat gegeneraliseerd marginaal botverlies zien (afbeelding 7d). Haar belangrijkste klacht is pijn bij palpatie en percussie aan de 22. In het verleden is aan de 22 een endo uitgevoerd en een jaar geleden een apexresectie. Ook is de tand gespalkt aan de buurelementen. Er zijn geen pockets of premature contacten waarneembaar (afbeelding 7e). Om de hoeveelheid bot en daarmee ook de prognose van het element vast te stellen maak ik een CBCT (afbeelding 7c). Hierop is 3 mm intact buccaal corticaal bot te zien. Na overleg met de patiënte maken we een afspraak voor een her-endo.

Ik maak een ‘enkeltandsflap’ en om de buccale corticale botplaat te behouden doe ik de osteotomie wat hoger. Het pathologische apicale weefsel verwijder ik en de hoek van de resectie corrigeer ik (afbeelding 7f–g). Onder de behandelmicroscoop prepareer ik het kanaal met ultrasoon instrumentarium (afbeelding 7h–j). Vervolgens plaats ik een MTA-vulling en sluit de flap met behulp van nylon 6/0 hechtingen (afbeelding 7k). Wanneer ik na zes maanden de patiënte voor controle weer zie zijn er geen klachten meer en is op de röntgenfoto al wat botingroei te zien (afbeelding 7l–m).

Casus 8

Een man van 72 jaar heeft een fistel vanuit de 25 (afbeelding 8b). Het element is gerestaureerd met een gegoten stift en kroon. Meer dan tien jaar eerder heeft het element een apexresectie gehad. Nu is de gingiva pijnlijk bij palpatie en een fistel is zichtbaar. Diepe pockets zijn er niet (afbeelding 8b). Op de preoperatieve röntgenfoto is een retrograad geplaatste amalgaamvulling te zien zonder apicale afwijkingen (afbeelding 8a). Op de CBCT is buccaal botverlies te zien in het middelste en apicale derde deel van de radix (afbeelding 8c). Ik stel een diagnostische flap voor om de hoeveelheid botverlies en mogelijke wortelfracturen vast te stellen. Na het liften van de driehoekige flap (afbeelding 8d) is de botdehiscentie blootgelegd. Vervolgens breng ik methyleenblauw aan op het worteloppervlak, waarna onder de microscoop de breuklijn te zien is. Deze is 7 mm lang en beslaat tweederde deel van de wortel. Ik sluit de flap weer en adviseer het element te extraheren.

Casus 9

Een vrouw van 76 jaar was verwezen voor een herbehandeling van de 16. Het element is de distale pijler van een brug.

Ondanks een endo en later een apexresectie blijven er ontstekingsverschijnselen aanwezig. Buccaal van de 16 is een zwelling en een fistel zichtbaar (afbeelding 9a). De patiënte voelt pijn bij palpatie en er zijn geen diepe pockets aanwezig. Op de preoperatieve röntgenfoto is een apicale radiolucentie aanwezig (afbeelding 9b); de CBCT toont een onbehandeld tweede mesiobuccaal kanaal (afbeelding 9c). Ik stel een herbehandeling van de mesiale kanalen voor. Nadat ik het onbehandelde tweede mesiobuccale kanaal heb gevonden (afbeelding 9d) prepareer ik dat en uit het andere mesiale kanaal verwijder ik de guttapercha en de retrograde vulling. Beide kanalen spoel ik met natriumhypochloriet 3% en EDTA 17%. Het eerste mesiobuccale kanaal vul ik met een apicale plug van MTA en het tweede mesiobuccale kanaal met guttapercha (afbeelding 9e‑g). De occlusale opening sluit ik af met een composietvulling.

Afb. 9a Preoperatieve foto met zwelling en fistel.

Drie maanden later komt de patiënte terug met pijn en een zwelling (afbeelding 9h). Ik maak een afspraak voor her-apex.

Na retractie van de flap en verwijderen van het granulatiemateriaal ligt de eerder behandelde mesiobuccale apex bloot.

Na nauwkeurige inspectie door de microscoop ontdek ik een apicale fractuur (afbeelding 9i). Ik besluit het gefractureerde fragment te verwijderen tot de fractuur niet meer zichtbaar is (afbeelding 9j) en plaats vervolgens een nieuwe retrograde MTA-vulling (afbeelding 9k).

Afb. 9d Zicht op het onbehandelde kanaal.

Na een jaar komt de patiënte terug voor controle en zijn de klachten weggebleven. Op de röntgenfoto is de apicale radiolucentie geheel verdwenen (afbeelding 9l–m).