Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
Reacties0

De relatie tussen tandheelkunde en logopedie

Dit artikel gaat in op de raakvlakken tussen logopedie en tandheelkunde. We bekijken hoe de spraak tot stand komt. Hoe en welke spraakproblemen die het vaakst voorkomen kunnen ontstaan door een malocclusie in de tandenbogen of door een afwijking in de gebitselementen. Verder wordt een mogelijke oplossing geboden aan patiënten die spraakproblemen ervaren na een rehabilitatie van de maxilla met een vaste structuur op implantaten. Deze therapie bestaat onder meer uit het creëren van meer ruimte voor de tong tijdens de spraak. Er wordt ook een voorbeeld gegeven hoe spraakproblemen opgelost kunnen worden bij een overkappingsprothese in de maxilla op implantaten. Tandartsen en logopedisten zouden vaker moeten samen te werken, zodat tandheelkundig geïnduceerde spraakproblemen voorkomen en opgelost kunnen worden.

 

Inleiding

Logopedie en tandheelkunde hebben heel wat raakvlakken. Logopedische problemen (onder andere myodisfunctie) kunnen tandheelkundige problemen veroorzaken en in de hand werken. Omgekeerd kunnen bepaalde skeletale of dentale afwijkingen leiden tot logopedische problemen. Die onderlinge wisselwerking is al vaker onder de aandacht gebracht in wetenschappelijke publicaties, maar toch wordt dit momenteel onvoldoende onderwezen in de respectievelijke opleidingen. Zo wordt in de opleiding tandheelkunde nauwelijks aandacht besteed aan diagnose van en therapie voor logopedische problemen, terwijl in de opleiding logopedie en audiologie de tandheelkunde nauwelijks belicht wordt. Uit een recente enquête over tandheelkundig gerelateerde spraakproblemen blijkt de kennis bij logopedisten en tandartsen onvoldoende te zijn (Vanderlinden, 2013). Daardoor kunnen ze in de klinische praktijk de problemen niet herkennen of behandelen. In de tandheelkunde zien we een hoge prevalentie van spraakproblemen, zowel ten gevolge van malocclusie als na een rehabilitatie van het gebit met behulp van een vaste reconstructie ondersteund door implantaten (Lundqvist et al., 1992a en b; Jacobs et al., 2001; Van Lierde et al., 2012).

 

Dit artikel gaat in op de raakvlakken tussen logopedie en tandheelkunde. Onder meer wordt besproken hoe ‘logopedische’ articulatie tot stand komt en komen de mogelijke oorzaken en oplossingen ter sprake. De term ‘articulatie’ in dit artikel heeft uitsluitend betrekking op het vormen van spraakklanken (‘logopedische’ articulatie) en niet op het contact tussen de gebitselementen in de mandibula en maxilla bij occlusie of tijdens beweging van het kauwstelsel.

 

Articulatie in de logopedie

Logopedie omvat de diagnostiek en behandeling van spraak-, taal-, stem-, gehoor- en slikstoornissen. In deze paragraaf worden het articulatieproces en het belang van de orale structuren die hiermee gepaard gaan, verduidelijkt.
Articulatie is een complex proces dat tot stand komt door een samenwerking tussen verschillende lichaamsstructuren. Veel spieren moeten gecontroleerd en gecoördineerd samenwerken, waarbij een nauwkeurige timing vereist is. De motorische zone, waarin het motorische plan wordt gevormd voor de nodige spraakbewegingen, ligt in onze dominante hersenhemisfeer. Bij de meeste mensen is dit de linkerhemisfeer. Die zendt elektrische potentialen uit via de craniale zenuwen. De zenuwen die bij spraak worden gebruikt, zijn: nervus trigeminus (V), nervus facialis (VII), nervus glossofaryngeus (IX), nervus vagus (X) en nervus hypoglossus (XII). De elektrische potentialen gaan naar de structuren die nodig zijn voor spraak. Spraakklanken worden geproduceerd door een luchtstroom die wordt aangevoerd door de ademhalingsstructuren. In de larynx vindt de fonatie of stemgeving plaats. Door de resonantieholten verandert de frequentie van het stemgeluid. Ten slotte zijn er de articulatoren – de lippen, de tong, het velum, de farynx en de mandibula – die de luchtstroom omvormen tot spraakklanken (Stes, 2008).

In de spraakproductie kunnen we vocalen en consonanten onderscheiden. Consonanten of medeklinkers worden gevormd door een vernauwing of afsluiting in de mondholte. Daarmee onderscheiden ze zich van de vocalen of klinkers, waarbij geen vernauwing of afsluiting plaatsvindt. Vooral de consonanten zijn belangrijk voor het spraakverstaan. We kunnen ze indelen op basis van hun articulatieplaats of articulatiewijze en de aan- of afwezigheid van stemgeving (figuur  12.1). De verschillende articulatieplaatsen zijn: bilabiaal, labiodentaal, dentaal, alveolair, postalveolair, palatinaal, velair, uvulair en glottaal (zie figuur  12.1). De indeling naargelang de articulatiewijze is als volgt: occlusieven, lateralen, trilklanken, fricatieven en semivocalen. Bij de occlusieven wordt de luchtstroom volledig onderbroken, waardoor bij loslating de lucht ontsnapt met een plofgeluid. Voorbeelden van occlusieven zijn /p/, /t/, /k/, /d/ en /b/. Fricatieven ontstaan wanneer een onvolledige afsluiting plaatsvindt. Hiertoe behoren de klanken /f/, /v/, /s/, /z/ /sj/, /zj/, /ch/ en /g/. Er zijn drie nasale klanken, waarbij de lucht langs de neus ontsnapt, met name de klanken /m/, /n/ en /ng/. Tot slot zijn er nog enkele kleinere klassen zoals de semivocalen (/w/ en /j/), de trilklanken (/r/) en de lateralen (/l/) (Huybrechts et al., 2007).

 

 

De vorming van consonanten is complexer dan de vorming van vocalen en bijgevolg meer gevoelig voor tandheelkundig geïnduceerde veranderingen in de mond, zoals een rehabilitatie met implantaten. Dit kan leiden tot een fonetische stoornis, waarbij de patiënt niet in staat is de spraakklanken motorisch correct uit te voeren. Drie vaak voorkomende fonetische stoornissen zijn sigmatismen, dat zijn articulatieproblemen van de klanken /s/ en /z/, ook lispelen genoemd. Rhotacisme is een articulatieprobleem van de klank /r/ en er is sprake van interdentaliteit wanneer er verschillende klanken worden uitgesproken met de tong tussen de tanden (bij de /s/, /z/, /n/, /d/, /t/, /l/ en/of /r/).

 

Spraakproblemen bij tandheelkundige afwijkingen

Relatie gebitsafwijkingen en articulatie

Hoewel het over het algemeen aanvaard is dat tanden een belangrijke rol spelen in de spraakproductie, blijft de relatie tussen tandpositie en articulatie controversieel. Dat patiënten hun spraak kunnen aanpassen om een abnormale tandpositie te compenseren is bekend, maar het mechanisme van deze adaptatie is nog niet helemaal doorgrond. Hoewel bepaalde tandonregelmatigheden gerelateerd zijn aan spraakstoornissen, geldt deze correlatie niet voor de ernst van de dentale afwijking.
Orthodontische behandeling kan de tandpositie veranderen en heeft daardoor mogelijk invloed op articulatie. Bijgevolg zouden articulatiestoornissen gecorrigeerd kunnen worden door orthodontische behandeling.

 

Malocclusie en spraak

Hoewel spraakproblemen en malocclusies samen voorkomen, hebben verschillende onderzoeken uitgewezen dat er geen direct verband bestaat tussen de ernst van de malocclusie en de ernst van het spraakgebrek. Spraakgebreken kunnen evengoed bij individuen voorkomen die een normale occlusie hebben als bij individuen met een malocclusie. We moeten ook rekening houden met de taal waarin de testen zijn afgenomen, aangezien die invloed heeft op de uitspraak van spraakklanken. Dat bemoeilijkt het vergelijken van verschillende populaties. Toch zijn het in elke taal dezelfde klanken waarbij de meeste problemen voorkomen. Dat kan een indicatie zijn dat er een verband bestaat tussen tandpositie en spraak. Eerdere onderzoeken wijzen uit dat er behoefte is aan meer gestructureerd onderzoek met de focus op abnormale tandpositie, om de relatie tussen spraak en tandpositie beter te begrijpen.

 

Occlusie en spraak

Klasse II-relaties

Bepaalde onderzoekers weerlegden het verband tussen een vergrote overjet en spraakproblemen. Zij erkenden het bestaan van compensatiemechanismen die een normale spraak mogelijk maken, ondanks de abnormale anatomische relaties. Cefalometrische röntgenopnamen werden gebruikt om de aard van deze compensatiemechanismen te bestuderen. Blyth en medewerkers (1956) kwamen tot de conclusie dat de skeletale morfologie weinig of geen invloed heeft op het voorkomen van interdentaal sigmatisme door compensatiemechanismen. Subtelny en medewerkers (1964) toonden aan dat het voornamelijk de tong is die zich aanpast aan een klasse II-divisie 1-malocclusie (figuur  12.2). Benediktsson ( 1958) daarentegen toonde aan dat patiënten met een vergrote overjet de mandibula meer naar voren protrudeerden bij de productie van de /s/-klank dan bij een normale occlusie en dat er verschillen zijn in tongpositie tijdens de productie van de /s/-klank. De klanken /p/, /b/ en /m/ kunnen beïnvloed worden wanneer er geen adequaat bilabiaal contact mogelijk is, waardoor deze medeklinkers foutief worden uitgesproken. Volgens dezelfde onderzoekers worden de /s/ en /z/ vaak interdentaal uitgesproken met sigmatisme (lispelen) tot gevolg. De tong moet te ver naar voren protruderen, waardoor deze zich tussen de boven- en onderincisieven bevindt in plaats van achter de incisieven.

 

Klasse III-malocclusie

Personen met een klasse III-malocclusie hebben over het algemeen een tongpositie die meer dorsaal en plat is (figuur  12.3). Dit zou de spraak weinig beïnvloeden als de aandoening niet te uitgesproken is (Bloomer 1971). Bij de vorming van de /s/-klank gaat de tong in een nog meer geretrudeerde positie om een poging te doen een normale ‘tongtip-tot-bovenincisieven’-relatie te bereiken. Ondanks dit compensatiemechanisme werd een normale /s/-klank slechts sporadisch aangetroffen tijdens spraaktesten. Ook de /f/ en /v/ worden vaak verkeerd gearticuleerd, doordat de bovenincisieven de onderlip niet kunnen raken bij een uitgesproken klasse III.

 

Anterieure open beet
De anterieure open beet wordt het vaakst in verband gebracht met articulatieproblemen (figuur  12.4). Fymbo ( 1957) vermeldt dat 63% van de patiënten met een open beet een spraakprobleem heeft. Bij een gevalsbeschrijvingsonderzoek van 437 schoolkinderen concludeerde Bernstein ( 1954) dat spraakproblemen niet direct gerelateerd zijn aan malocclusies (open beten, angle-classificaties), behalve in het geval van open beten waar hij wel een grote correlatie aantrof tussen open beten en sigmatisme (lispelen). De ernst van het sigmatisme komt echter niet overeen met de ernst van de open beet. In een soortgelijk onderzoek van Pomerantz en Zeller ( 1965) kwam aan het licht dat een open beet en randbeten op significante wijze gerelateerd zijn bij het foutief articuleren van /s/, /z/, /th/ en /l/. Ook uit het onderzoek van Laine ( 1992) bleek dat een anterieure open beet kan leiden tot een foute /s/-klank. Dat risico was 3,4 keer hoger bij individuen met een anterieure open beet. Wanneer de bovenelementen de onderlip niet kunnen raken, kunnen de klanken /f/ en /v/ niet correct uitgesproken worden. Indien er geen bilabiaal contact mogelijk is, wordt het vormen van de /p/-, /b/- en /m/-klank bemoeilijkt. Bij de vorming van de /s/-en /z/-klank ontsnapt er mogelijk te veel lucht tussen de tanden.

 

 

Vergrote overbeet

Er zijn veel tegenstrijdige onderzoeksgegevens over de relatie tussen een vergrote overbeet en spraakproblemen (figuur  12.5). Lubit ( 1967) onderzocht 300 patiënten door middel van occlusie- en spraakanalyse. Hij vond een statistisch significante correlatie tussen het foutief articuleren van de /s/-klank en een diepe overbeet. Ingervall en Sarnas ( 1962) onderzochten de relatie tussen sigmatisme en dentale anomalieën en kwamen tot de conclusie dat er een verhoogde kans is op lateraal lispelen bij een vergrote overbeet. Laine ( 1992) vond daarentegen geen verhoogde kans op lispelen bij een vergrote overbeet.

 

Laterale tandposities en spraak

De relatie tussen spraakproblemen en verminderde intermaxillaire dimensies, een nauwer palatum en een laterale kruisbeet is al uitvoerig onderzocht. De afmeting van de mandibulaire boog is niet gerelateerd aan enige vorm van articulatieproblemen, hoewel het risico bij laterale kruisbeten op het te anterieur produceren van klanken (meerderheid van de consonanten) 1,7 keer groter is.

 

Andere dentale onregelmatigheden

In de literatuur wordt vermeld dat er een verband bestaat tussen spraakproblemen en diastemen tussen de bovenincisieven of afwezige bovenincisieven. Laine ( 1992) rapporteert dat het voorkomen van diastemen tussen de bovenincisieven geassocieerd wordt met spraakproblemen bij de /l/-, /n/- en /d/-klank of bij de laterale variaties van de /r/-klank. Toch bestaan ook hier compensatiemechanismen, waardoor normale spraak kan plaatsvinden. Er werd geen relatie gevonden tussen het voorkomen van diastemen ter hoogte van de onderincisieven of crowding in de tandenbogen en spraakproblemen.

Veranderingen in tandpositie en spraak

De invloed van orthodontische behandeling is op twee manieren onderzocht. De eerste is het transiënte effect van losse orthodontische apparatuur, dat in wezen vergelijkbaar is met dat bij een uitneembare prothese. De tweede manier bekijkt de respons van spraak op vaste orthodontische apparatuur, waarover helaas niet veel literatuur beschikbaar is. Wanneer de occlusie wordt gecorrigeerd bij een individu met een spraakprobleem, zag Kessler ( 1951) dat de spraak na de behandeling vaak ook verbetert. Rathbone en Snidecore ( 1959) onderzochten de effecten van orthodontische behandeling bij acht patiënten gedurende een periode van vier jaar zonder interventie van de logopedist. In het begin van de behandeling was er een gemiddelde van 6,4 foutief uitgesproken klanken en aan het eind van de behandeling was er slechts 1,5 over. De fricatieven /s/, /z/, /sh/ en /zh/ bleven voor problemen zorgen.

 

Myofunctie en parafuncties

De positie van de tong en lippen in rust is veruit de belangrijkste factor die invloed kan hebben op de positie van gebitselementen en op de morfologie van het faciale skelet. Als de tong of lippen zich in rusttoestand tussen de gebitselementen bevinden, dan kan een open beet of non-occlusie ontstaan, zoals hiervoor beschreven. Langdurig duimzuigen kan een negatief effect hebben op de tandpositie; andere activiteiten zoals spreken, kauwen en slikken hebben geen effect.
De tong bevindt zich in rust normaal gezien op de mondbodem met de zijkanten in contact met de linguale vlakken van alle ondergebitselementen. Wanneer het volume van de tong te groot is voor deze ruimte, zal een deel van de tong hoger liggen dan de ondergebitselementen en zullen de zijkanten van de tong lateraal over de occlusale oppervlakken van de ondergebitselementen liggen. Hierdoor zullen patiënten met een grote, dikke tong en een smalle tandboog (bijvoorbeeld patiënten met het syndroom van Down) vaak lispelen.
De tong van patiënten met een te kort tongfrenulum heeft een beperkte bewegingsvrijheid, waardoor de positie om de /s/-klank te articuleren niet bereikt wordt. Er zal dan een compensatoire positie van de tong optreden, waardoor de /s/ en /z/ vervangen worden door de /th/ of /sh/.
Tongpersen is een parafunctie die men aantreft bij patiënten die de tong krachtig tegen het linguale oppervlak van boven- of onderfrontelementen drukken, waardoor de interincisale ruimte tijdens het articuleren van de /s/-klank wordt opgevuld. Patiënten die lispelen zijn vaak lichte tongpersers, doordat ze de punt van de tong tussen de frontelementen of tegen de incisale randen van de palatinale vlakken van de bovenincisieven plaatsen en daarom geen correcte positie bereiken voor het vormen van de /s/-klank.

Het schema in tabel  12.1 biedt een overzicht van de verschillende besproken gebitsafwijkingen met de mogelijke vervorming van spraakklanken tot gevolg.

 

Tabel 1 Overzicht van verschillende gebitsafwijkingen en mogelijke vervorming van spraakklanken.
gebitsafwijking
mogelijke vervorming van spraakklanken
klasse II-relaties
/p/, /b/, /m/, /s/ en /z/
klasse III-malocclusie
/s/, /f/ en /v/
anterieure open beet
/s/, /z/, /th/, /l/, /f/, /v/, /p/, /b/ en /m/
vergrote overbeet
/s/
diastemen tussen de bovenfronttanden
/l/, /n/, /d/ en /r/
te kort tongfrenulum
/s/, /z/, /th/ en /sh/
tongpersen
/s/

Interventie bij articulatieproblemen

Zoals hiervoor beschreven, zorgt de /s/-klank voor de meeste hinder. De articulatie van de /s/-klank is een complex proces, waarbij de punt van de tong dicht bij de frontelementen komt, zonder ze aan te raken. Het dorsum van de tong moet vlak zijn en wordt zo tegen de palatinale zijde van de molaren en premolaren geduwd. De kaakopening blijft tijdens de vorming van de /s/-klank klein. Aangezien bij deze /s/-klank meerdere structuren heel precies aangestuurd moeten worden, kunnen kleine anatomische verschillen de kwaliteit van deze klank beïnvloeden. Naast kleine anatomische veranderingen die de tongruimte, bewegingsvrijheid en positie van de tong in het gedrang kunnen brengen, zijn er nog andere veranderingen die spraakproblemen kunnen veroorzaken. Zo kan een storing in het feedbackmechanisme tussen de auditieve, tactiele en proprioceptieve feedbacksystemen een rol spelen bij de articulatie van klanken en kan een verandering in de resonantie en draagwijdte van de stem voor spraakproblemen zorgen. Daarnaast vormen veranderingen in het emotioneel/psychisch aspect, een verminderd gehoor of neuromotorische problematiek van centrale of perifere aard een mogelijke oorzaak van spraakproblemen. We kunnen ervan uitgaan dat de anatomische verandering geïnduceerd door tandheelkundig handelen, zoals het plaatsen van een vaste structuur op implantaten, de oorzaak is van spraakproblemen, als die onmiddellijk na die tandheelkundige ingreep optreden.

Ongeveer de helft van de patiënten met een edentate maxilla die gerehabiliteerd worden met een vaste structuur op implantaten, ondervindt articulatieproblemen voornamelijk bij de vorming van de /s/-klank. Er is weinig bekend hoe dit voorkomen of opgelost kan worden. Omdat tijdens de vorming van de /s/-klank het dorsum van de tong uitvlakt en bijgevolg tegen de palatinale zijde van de molaren en premolaren wordt geduwd, lijkt deze regio – waar bij prothetisch herstel grote veranderingen plaatsvinden – het meest geschikt om te interveniëren. Wij onderzochten deze hypothese bij tien patiënten met een edentate maxilla, bij wie de uitneembare prothese werd vervangen door een vaste structuur op implantaten. De implantaten werden gepositioneerd aan de hand van een richtplaat. Onmiddellijk na het plaatsen van de prothetische voorziening bleek dat zeven van de tien patiënten geconfronteerd werden met fonetische problemen in vergelijking met hun habituele articulatie. De articulatie was voor de behandeling vastgelegd en werd als uitgangspunt gebruikt. Na een aanpassingsperiode van drie weken had geen enkele van de zeven patiënten met spraakproblemen zijn of haar habituele articulatie opnieuw weten te bereiken. Op dat moment werden de palatinale vlakken van de gebitselementen in volume gereduceerd (figuur  12.6a en  b).

 

Ter hoogte van de palatinale vlakken van de premolaren en molaren werd meer ruimte gecreëerd voor de tong, maar niet ter hoogte van de incisieven. In sommige gevallen werden de premolaren en molaren omgevormd tot robuuste cuspidaten, waardoor de palatinale knobbels bijna volledig werden weggeslepen, voordat de patiënten hun oorspronkelijke spraak hadden of voldoende comfort ervoeren bij het spreken (figuur  12.7). Onmiddellijk na de interventie hadden vijf van de zeven patiënten met articulatieproblemen hun oorspronkelijke spraak terug. Twee van de zeven verbeterden aanzienlijk, maar bereikten hun initiële articulatie niet. Omdat articulatieproblemen vaak voorkomen bij patiënten met een edentate maxilla na rehabilitatie met een vaste structuur op implantaten, is het raadzaam eerst een voorlopige restauratie te voorzien, die indien nodig bijgewerkt kan worden. Nadien dient de tandarts zorg te besteden aan het kopiëren van de voorlopige (bijgewerkte) structuur naar een definitieve structuur. Na extractie van de gebitselementen treedt resorptie op van de processus alveolaris, waardoor de maxilla versmalt. Hierdoor worden de kunstwortels (implantaten) meer naar het palatum geplaatst dan de oorspronkelijke tandwortels. De meer palatinaal gepositioneerde implantaten vormen de basis waarop de vaste structuur is verankerd. Tijdens de planning van een door een implantaat gedragen brug in de maxilla is het daarom van belang de gebitselementen en de onderliggende implantaten zodanig te positioneren dat de ruimte voor de tong niet verder wordt beperkt. Een meer buccaal gerichte inclinatie van de implantaten en gebitselementen is hiervoor nuttig. We weten uit de oncologie dat de tong zich aanpast aan een langdurige edentate situatie. Dit is een mogelijk bijkomende factor voor het ontstaan van articulatieproblemen na rehabilitaitie met een vaste structuur op implantaten bij patiënten met een edentate maxilla. Er ontstaat een zekere spierhypertrofie en mogelijk ook een aanpassing van vorm (Speksnijder et al., 2013). Dit kan al dan niet reversibel zijn, waardoor we opteren voor het aanpassen van de prothetiek aan de nieuwe situatie van de tong.

 

Tot nu toe hebben we alleen maar gesproken over vaste structuren gedragen op implantaten. Uit een cross-over onderzoek door Jocelyne Feine in Canada (Heydecke et al., 2003), waarbij patiënten zowel een vaste brug op implantaten als een overkappingsprothese op implantaten kregen aangemeten, bleek dat de patiënten de overkappingsprothese verkiezen. Het spraakcomfort was de belangrijkste factor om de overkappingsprothese te verkiezen boven een vaste structuur, naast het beter kunnen reinigen.

Toch komen spraakproblemen ook voor bij overkappingsprothesen. Hierna is een voorbeeld opgenomen van een mogelijke interventie om dit spraakprobleem op te lossen (figuur  12.8).

 

Conclusie

Malocclusie en herstel door middel van implantaten kunnen articulatieproblemen induceren. Een stoornis bij de productie van de /s/-klank komt het meest voor. Ruimtegebrek voor de tong in de regio van de premolaren en molaren verklaart in de meeste gevallen de articulatiestoornis. Bij rehabilitatie met implantaten in de maxilla is het aanbevolen om hiermee rekening te houden. Tijdens de opleiding van tandartsen en logopedisten moet er meer aandacht geschonken worden aan tandheelkundig geïnduceerde spraakproblemen en hoe die kunnen worden voorkomen of opgelost.

 

Bron en beeld: Het tandheelkundig jaar 2015 | Hoofdstuk 12 | Auteurs: X. Ni, A. Vanderlinden, B. Collaert, I. Zink, A. Alqerban, R. Jacobs

 

Omslag van het boek

Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum

 

Geef uw reactie

Om te kunnen reageren moet u ingelogd zijn. Heeft u nog geen account, maak dan hieronder een account aan. Lees ook de spelregels.