Zoals hiervoor beschreven, zorgt de /s/-klank voor de meeste hinder. De articulatie van de /s/-klank is een complex proces, waarbij de punt van de tong dicht bij de frontelementen komt, zonder ze aan te raken. Het dorsum van de tong moet vlak zijn en wordt zo tegen de palatinale zijde van de molaren en premolaren geduwd. De kaakopening blijft tijdens de vorming van de /s/-klank klein. Aangezien bij deze /s/-klank meerdere structuren heel precies aangestuurd moeten worden, kunnen kleine anatomische verschillen de kwaliteit van deze klank beïnvloeden. Naast kleine anatomische veranderingen die de tongruimte, bewegingsvrijheid en positie van de tong in het gedrang kunnen brengen, zijn er nog andere veranderingen die spraakproblemen kunnen veroorzaken. Zo kan een storing in het feedbackmechanisme tussen de auditieve, tactiele en proprioceptieve feedbacksystemen een rol spelen bij de articulatie van klanken en kan een verandering in de resonantie en draagwijdte van de stem voor spraakproblemen zorgen. Daarnaast vormen veranderingen in het emotioneel/psychisch aspect, een verminderd gehoor of neuromotorische problematiek van centrale of perifere aard een mogelijke oorzaak van spraakproblemen. We kunnen ervan uitgaan dat de anatomische verandering geïnduceerd door tandheelkundig handelen, zoals het plaatsen van een vaste structuur op implantaten, de oorzaak is van spraakproblemen, als die onmiddellijk na die tandheelkundige ingreep optreden.

Ongeveer de helft van de patiënten met een edentate maxilla die gerehabiliteerd worden met een vaste structuur op implantaten, ondervindt articulatieproblemen voornamelijk bij de vorming van de /s/-klank. Er is weinig bekend hoe dit voorkomen of opgelost kan worden. Omdat tijdens de vorming van de /s/-klank het dorsum van de tong uitvlakt en bijgevolg tegen de palatinale zijde van de molaren en premolaren wordt geduwd, lijkt deze regio – waar bij prothetisch herstel grote veranderingen plaatsvinden – het meest geschikt om te interveniëren. Wij onderzochten deze hypothese bij tien patiënten met een edentate maxilla, bij wie de uitneembare prothese werd vervangen door een vaste structuur op implantaten. De implantaten werden gepositioneerd aan de hand van een richtplaat. Onmiddellijk na het plaatsen van de prothetische voorziening bleek dat zeven van de tien patiënten geconfronteerd werden met fonetische problemen in vergelijking met hun habituele articulatie. De articulatie was voor de behandeling vastgelegd en werd als uitgangspunt gebruikt. Na een aanpassingsperiode van drie weken had geen enkele van de zeven patiënten met spraakproblemen zijn of haar habituele articulatie opnieuw weten te bereiken. Op dat moment werden de palatinale vlakken van de gebitselementen in volume gereduceerd (figuur  12.6a en  b).

 

Ter hoogte van de palatinale vlakken van de premolaren en molaren werd meer ruimte gecreëerd voor de tong, maar niet ter hoogte van de incisieven. In sommige gevallen werden de premolaren en molaren omgevormd tot robuuste cuspidaten, waardoor de palatinale knobbels bijna volledig werden weggeslepen, voordat de patiënten hun oorspronkelijke spraak hadden of voldoende comfort ervoeren bij het spreken (figuur  12.7). Onmiddellijk na de interventie hadden vijf van de zeven patiënten met articulatieproblemen hun oorspronkelijke spraak terug. Twee van de zeven verbeterden aanzienlijk, maar bereikten hun initiële articulatie niet. Omdat articulatieproblemen vaak voorkomen bij patiënten met een edentate maxilla na rehabilitatie met een vaste structuur op implantaten, is het raadzaam eerst een voorlopige restauratie te voorzien, die indien nodig bijgewerkt kan worden. Nadien dient de tandarts zorg te besteden aan het kopiëren van de voorlopige (bijgewerkte) structuur naar een definitieve structuur. Na extractie van de gebitselementen treedt resorptie op van de processus alveolaris, waardoor de maxilla versmalt. Hierdoor worden de kunstwortels (implantaten) meer naar het palatum geplaatst dan de oorspronkelijke tandwortels. De meer palatinaal gepositioneerde implantaten vormen de basis waarop de vaste structuur is verankerd. Tijdens de planning van een door een implantaat gedragen brug in de maxilla is het daarom van belang de gebitselementen en de onderliggende implantaten zodanig te positioneren dat de ruimte voor de tong niet verder wordt beperkt. Een meer buccaal gerichte inclinatie van de implantaten en gebitselementen is hiervoor nuttig. We weten uit de oncologie dat de tong zich aanpast aan een langdurige edentate situatie. Dit is een mogelijk bijkomende factor voor het ontstaan van articulatieproblemen na rehabilitaitie met een vaste structuur op implantaten bij patiënten met een edentate maxilla. Er ontstaat een zekere spierhypertrofie en mogelijk ook een aanpassing van vorm (Speksnijder et al., 2013). Dit kan al dan niet reversibel zijn, waardoor we opteren voor het aanpassen van de prothetiek aan de nieuwe situatie van de tong.

Tot nu toe hebben we alleen maar gesproken over vaste structuren gedragen op implantaten. Uit een cross-over onderzoek door Jocelyne Feine in Canada (Heydecke et al., 2003), waarbij patiënten zowel een vaste brug op implantaten als een overkappingsprothese op implantaten kregen aangemeten, bleek dat de patiënten de overkappingsprothese verkiezen. Het spraakcomfort was de belangrijkste factor om de overkappingsprothese te verkiezen boven een vaste structuur, naast het beter kunnen reinigen.

Toch komen spraakproblemen ook voor bij overkappingsprothesen. Hierna is een voorbeeld opgenomen van een mogelijke interventie om dit spraakprobleem op te lossen (figuur  12.8).