Home / Casuïstiek / Implantologie

Implantologie - Vijftien jaar geleden werd een 40-jarige vrouw door haar huistandarts verwezen met het verzoek te beoordelen of het mogelijk was de volledige gebitsprothese van de bovenkaak te vervangen door een vaste constructie.

Toine Huijbers, John Brouns (Tandheelkundige casuïstiek september 2006)

 

Trefwoorden: Implantologie; Kaakchirurgisch-prothetische behandeling; Kroon- en brugwerk; Vaste voorziening;

 

Inhoud

1. Reden bezoek en wens patiënt

2. Anamnese

3. Klinisch en röntgenologisch onderzoek

4. Probleemstelling

5. Mogelijke oplossingen

6. Strategie

7. Uitgevoerde therapie

8. Resultaat

9. Discussie

10. Materialen

11 Literatuuraanbevelingen

 

1. Reden bezoek en wens patiënt

Vijftien jaar geleden werd een 40-jarige vrouw door haar huistandarts verwezen met het verzoek te beoordelen of het mogelijk was de volledige gebitsprothese van de bovenkaak te vervangen door een vaste brugconstructie op implantaten.

In de onderkaak was een gemutileerde maar parodontaal gezonde natuurlijke dentitie aanwezig.

Patiënt vertelde dat ze altijd spijt heeft gehad van het feit dat haar bovendentitie op jeugdige leeftijd werd geëxtraheerd. Ze had al jaren de wens om haar uitneembare bovenprothese te laten vervangen door een vaste voorziening. Het verlies van haar natuurlijke bovengebit viel haar psychologisch gezien nog steeds zwaar.

 

2. Anamnese

Medische anamnese

–	Geen bijzonderheden.

Tandheelkundige anamnese

–	Volledige immediaatprothese bovenkaak op 18-jarige leeftijd.
–	Enkele rebasingen van bovenprothese nadien.
–	Regelmatige controle en onderhoud van de onderdentitie.

 

3. Klinisch en röntgenologisch onderzoek

Extraoraal	Geen bijzonderheden.
Intraoraal	Goed gevormde edentate processus alveolaris bovenkaak.
	Gezonde gingiva en mucosa van de edentate bovenkaak.
	Cosmetisch lelijke en versleten bovenprothese met matige retentie.
	Gemutileerde, parodontaal gezonde restdentitie in de onderkaak.
	Goede mondhygiëne.
Parodontium	Geen pockets > 3 mm.
Relatie/functie	Angle klasse ii.
Röntgen-	Volledig edentate bovenkaak zonder wortelresten.
onderzoek	Sterk gepneumatiseerde sinus maxillaris links en rechts.
	Geen apicale radiolucenties.
	Afwezigheid elementen 35, 37, 38, 45, 47 en 48.
	Geen verdere bijzonderheden.
Diagnose	Volledig edentate bovenkaak met goed gepropor­tioneerde processus alveolaris, bekleed met gezonde vaste gingiva en mucosa en goed gesaneerde, parodontaal gezonde restdentitie in de onderkaak.
Prognose	Goed voor behoud restdentitie onderkaak.

4. Probleemstelling

–	Patiënt wil vaste voorziening in volledig edentate bovenkaak.
–	Behoud en optimale verzorging restdentitie onderkaak.

 

5. Mogelijke oplossingen

–	Vaste brugconstructie op implantaten.
–	Revisie onderdentitie.

6. Strategie

De processus alveolaris van de edentate bovenkaak vertoont na vele jaren dragen van een volledige prothese opvallend weinig botresorptie en heeft nog een goede hoogte en breedte. Door de sterk ontwikkelde linker en rechter sinus maxillaris is primaire implantologie echter niet mogelijk. Door middel van een bilaterale sinusbodemelevatie zou de bovenkaak echter geschikt kunnen worden gemaakt voor het plaatsen van implantaten met een vaste brugconstructie.

Daarom wordt een vervolgconsult afgesproken met een ter zake deskundige kaakchirurg.

Een bilaterale sinusbodemelevatie met autoloog bekkenbot en hydroxylapatietkorrels blijkt een goede mogelijkheid om de bovenkaak geschikt te maken voor implantologie. Drie maanden nadien kunnen de implantaten worden geplaatst en weer drie maanden daarna kan begonnen worden met het maken van de suprastructuur.

 

7. Uitgevoerde therapie

Onder algehele anesthesie wordt door de kaakchirurg een autoloog bekkenbottransplantaat genomen uit de crista iliaca. De spongiosa van het transplantaat wordt gemengd met hydroxylapatietkorrels en beiderzijds, via een geprepareerd luik in de zijwand van de sinus maxillaris, onder het geëleveerde mucosaslijmvlies aangebracht.

Afb. E15.1 Orthopantomogram van situatie na de sinusbodemelevatie; door de opaciteit van de hydroxylapaptietkorrels is sterk verhoogde sinusbodem goed zichtbaar.

 

Drie weken na de sinusbodemelevatie wordt de bestaande volledige bovenprothese door middel van een rebasing aangepast. De prothese mag nu wel worden gedragen, maar nog niet worden belast. Drie maan­den na de sinusbodemelevatie mogen de implantaten geplaatst worden.

Daartoe wordt eerst een boorsjabloon gemaakt waarin de ideale implantaatposities zijn uitgefreesd en waarop in de mediaanlijn en ter plaatse van de eerste premolaren metalen richtstaafjes zijn geplaatst. Bij het ontwerp van de suprastructuur wordt uitgegaan van twee zesdelige bruggen op in totaal acht implantaten. Bij de keuze van de implantaatposities wordt rekening gehouden met de mogelijkheid om met behulp van ‘tissue-management’ papillen te creëren, door de dummy’s zo veel mogelijk ‘om en om’ te kiezen.

Afb. E15.2 Het boorsjabloon op het bovenmodel in de articulator

 

Afb. E15.3 Bovenaanzicht van het ­boorsjabloon met de ideale implantaatposities voor acht implantaten

Met behulp van het boorsjabloon worden de implantaten onder lokale anesthesie geplaatst.

 

Afb. E15.4 Orthopantomogram van de implantaten na ­plaatsing

 

Afb. E15.5 De healing abutments in situ, twee weken na het vrijleggen van de implantaten

 

Twee weken na het plaatsen van de healing abutments vinden de afdrukprocedure en beetbepaling plaats en daarna de kleurbepaling door de porseleintechnicus in het tandtechnisch laboratorium. Gekozen wordt voor twee zesdelige brugconstructie op acht implantaatopbouwen. Drie weken later worden de opbouwen met een titaniumschroef in de implantaten verankerd en wordt de brugconstructie met tempbond gecementeerd, zodat die in de toekomst gemakkelijk kan worden verwijderd. De onderdentitie wordt met kroon- en brugwerk gereviseerd, zodat een stabiele occlusie wordt verkregen.

Drie maanden na de implantatie worden de implantaten vrijgelegd.

 

Afb. E15.6 Techniekmodel met opbouwen en bruggen

 

Afb. E15.7 De brugconstructie op model in de articulator

 

Afb. E15.8 De brugconstructie in situ

 

Afb. E15.9 Eindsituatie een maand na plaatsing van de brugconstructie

 

Afb. E15.10 Close-up van de lachlijn

 

Afb. E15.11 Orthopantomogram van de ­eindsituatie

 

Afb. E15.12 Orthopantomogram, dertien jaar later

Dertien jaar na plaatsing functioneert de brugconstructie nog steeds tot volle tevredenheid van patiënt. Op de röntgenfoto is te zien dat de botsituatie rondom de implantaten stabiel is gebleven. Recentelijk is de driedelige brugconstructie 34-35-36 verloren gegaan. Dat was ook de directe reden waarom patiënt weer door haar huistandarts werd verwezen.

De occlusie zal hier worden hersteld met een driedelige brug op im­plantaten.

 

8. Resultaat

Het bereikte eindresultaat wordt na dertien jaar nog steeds als zeer goed beoordeeld.

Het psychologische trauma van het verlies van het bovengebit op jeugdige leeftijd heeft de patiënt door de brugconstructie volledig verwerkt. Patiënt zegt expliciet dat ze sindsdien nooit meer problemen heeft gehad met haar bovengebit. Er is sprake van een volledig herstel wat betreft de kauwfunctie. Opvallend is de mededeling van de patiënt dat vooral in psychologisch opzicht veel is gewonnen. Zij geeft aan dat zij, sinds ze haar ‘eigen’ tanden in de bovenkaak weer terug heeft, veel zelfverzekerder is.

 

9. Discussie

Alternatieven

Voor de gekozen behandeling was geen alternatief dat rekening hield met de wensen en verwachtingen van deze patiënt.

 

Beperkingen

Om tot een esthetisch aanvaardbaar resultaat te komen is het van belang dat de processus alveolaris goede proporties heeft, dat wil zeggen weinig of geen verticale resorptie vertoont en voldoende breedte heeft. Een in verticale zin te veel geresorbeerde processus alveolaris kan al snel leiden tot sterk verlengde elementen bij de suprastructuur.

Een klasse-ii-relatie met een hoge lachlijn, zoals bij deze patiënt aanwezig was, is voor een vaste brugconstructie op implantaten in de bovenkaak met een natuurlijke dentitie in de onderkaak een gunstig uitgangspunt voor een esthetisch goed eindresultaat. Immers, bij enige resorptie van de processus alveolaris in verticale zin zal een wat mindere zichtbaarheid van de elementen niet storend zijn, dus is er geen noodzaak om de elementen ‘langer’ te maken. Bovendien zal enige terugval van de processus alveolaris in voor-achterwaartse zin niet direct tot occlusie- en articulatieproblemen leiden met de natuurlijke onderdentitie: de relatie wordt door enige voor-achterwaartse resorptie als het ware ‘alleen wat meer klasse i’.

Een volledige tandboog vervangen door een vaste brugconstructie op implantaten is een technisch lastige opdracht. Problemen met betrekking tot esthetiek en fonetiek liggen op de loer. Patiënten moeten vaak uitgebreide behandelingen ondergaan en in financiële zin grote investeringen doen. De verwachtingen zijn daarom veelal erg hoog en de behandelaar moet inschatten of hij het gewenste eindresultaat ook daadwerkelijk kan behalen.

 

Prognose

De prognose voor de overleving van implantaten op langere termijn is in het algemeen uitstekend en wordt in de literatuur in toenemende mate in gunstige zin bijgesteld.

Implantaatsystemen claimen steeds hogere overlevingspercentages op langere termijn. Een opsomming van resultaten zou in het kader van deze casusbespreking te ver voeren, maar een succespercentage van meer dan 95 op termijn is een reële verwachting die aan een implantologisch behandelde patiënt mag worden meegegeven, mits voldaan wordt aan een streng behandelprotocol, waarbij eventuele beperkingen zoals hierboven besproken maximaal worden uitgesloten.

 

10. Materialen

Implantaten	8 Frialit-implantaten (Friadent) met ha-coating
Afdrukmateriaal bij procedure suprastructuur	Impregum (3M espe)
Brugwerk	(gouden) vmk-brugconstructie
Cement	Tempbond

11 Literatuuraanbevelingen

1.	Cune MS, Meijer GJ. Implantologie in partieel dentate situaties. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2003.

2.	Lange GL de, Meijer HJA, Oort RP van, Reintsma H. Suprastructuren op implantaten. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum, 1997.

3.	Wijs FLJA de. Anterior maxillary tooth replacement with implants. Proefschrift RU Utrecht, 1997.

 

Copyright 2008, Bohn Stafleu van Loghum, Houten